Outros tempos para a próstata

Doenças costumam voltar aos holofotes quando infelizmente perdemos celebridades para elas. Foi o que aconteceu há pouco com o ator americano James Michael Tyler, famoso por seu personagem Gunther da série Friends, que faleceu devido ao câncer de próstata.

Ele tinha 59 anos e havia descoberto o problema aos 57. Seu tumor era do tipo agressivo, aquele em que as intervenções precoces fazem a diferença nas chances de cura. Só que, diferentemente das mamas, que podem ser monitoradas a partir de certa idade com a mamografia a fim de detectar cedo um nódulo maligno, há controvérsias em matéria de rastreamento da próstata — a realização de exames periódicos, mesmo sem sintomas, para checar se não há nada de errado ali.

Não que não existam formas de averiguá-la. Pelo contrário, os médicos dispõem de métodos como toque retal, exame de PSA (dosagem no sangue de uma molécula que dedura anormalidades na glândula) e ultrassom. Mas os especialistas debatem o custo-benefício de avaliar a população masculina em massa à medida que ela envelhece.

Um dos motivos é que, na maioria dos casos, ao fazer essas varreduras, o mais provável é achar um tumor indolente, que não encurtaria a vida do paciente. A questão é: como saber se o sujeito não estará no grupo da versão agressiva? Deixar de lado os exames preventivos poderia minguar o sucesso na batalha contra tumores graves.

Ainda bem que a medicina está refinando esse processo por meio de estratégias combinadas e individualizadas. Tanto o diagnóstico como o tratamento dos males da próstata evoluíram sensivelmente nos últimos anos, dando esperança inclusive nos quadros em que antes havia pouco o que fazer.

“Estamos escrevendo um novo capítulo no controle da doença”, afirma o médico onconuclear Guilherme Rossi, da Rede D’Or São Luiz. Esse novo capítulo também contempla uma maior atenção do homem com a própria saúde, fruto de campanhas de conscientização como o Novembro Azul, que completa dez anos em 2021.

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“Houve um processo de educação contínuo que ajudou a desconstruir questões culturais, como a resistência a fazer o exame de toque, embora ainda paire no homem a falsa sensação de que nunca será atingido por doenças”, diz o urologista Miguel Srougi, professor titular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

A história, lógico, não se restringe a avanços. Alguns desafios até se intensificaram com a Covid-19, caso do diagnóstico tardio. “Antes, cerca de 10% dos casos já eram detectados em estágio grave. Agora saiu uma estimativa de que, com a pandemia, isso pode subir para 25%”, aponta Srougi.

• De acordo com o Ministério da Saúde, houve uma queda de 27% na realização de testes de PSA, exame de sangue que avalia problemas na próstata, entre 2019 e 2020

Estima-se que um em cada seis homens terá câncer de próstata ao envelhecer. Mas, em boa parte dos casos, o crescimento do tumor é tão lento que não oferece riscos e, portanto, nem exigiria tratamento — a intervenção poderia fazer mais mal do que bem.

Só que nem sempre é assim. Como dissemos, em algumas situações, a enfermidade é agressiva e precisa ser contra-atacada antes de se espalhar para outros órgãos e ameaçar a vida.

A estatística não é nada desprezível. De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (Inca), cerca de 65 mil novos casos de tumores na próstata são detectados ao ano no Brasil, e 15 mil mortes acontecem por causa dele nesse período.

Para tentar reduzir a mortalidade pela doença, nas últimas décadas algumas entidades vêm buscando instituir políticas de rastreamento com a ideia de flagrar logo casos suspeitos e tratar se necessário.

A idade para começar os exames anuais não é um consenso, mas, em geral, os urologistas pedem que isso seja feito a partir dos 50 anos (ou 45, se o homem for negro ou tiver histórico familiar do problema), com o toque retal — uma inspeção local, rápida e indolor na glândula — e a dosagem do PSA, aquela substância liberada pela próstata que cai na circulação.

Ocorre que, mesmo com anos de estudos, ainda não se chegou a uma conclusão de qual é a melhor maneira de cercar a doença. “Não há dúvida de que estamos diagnosticando cada vez mais casos de câncer de próstata, especialmente depois do advento do teste de PSA, mas os índices de morte não se alteraram com o diagnóstico precoce. Isso pode sinalizar que estamos pegando mais pacientes que não precisariam ser tratados”, comenta o oncologista Paulo Hoff, presidente do Conselho Diretor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp).

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A falta de evidências sólidas leva o Inca a não recomendar exames de rastreamento sem sintomas. Para o instituto, caso o homem decida procurar o médico, deve ser informado sobre os riscos e limitações da investigação. “A questão é que, com os métodos disponíveis hoje, não temos como afirmar com certeza qual é o grau de agressividade do tumor”, explica o epidemiologista Arn Migowski, chefe da Divisão de Detecção Precoce do Inca.

“Nesse caso, corremos o risco de causar mais danos do que benefícios com o rastreio”, pondera. Não são os exames em si o problema, mas o que vem na sequência.

“Tem uma cascata de eventos depois do check-up. Um falso positivo leva a uma biópsia, que pode ter complicações como sangramentos e infecções. E o mais preocupante é partir para tratamentos desnecessários como radioterapia e cirurgia, capazes de deixar sequelas como disfunção erétil e incontinência urinária”, analisa Migowski.

A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), contudo, defende a realização do PSA mesmo em homens assintomáticos. “Nos Estados Unidos, houve a recomendação de não fazer exames de rastreio e os casos de câncer metastático [que se espalharam] saltaram de 4 para 8%, ou seja, dobraram”, ilustra Rodolfo Borges dos Reis, chefe do Departamento de Uro-Oncologia da entidade.

A SBU prega, assim como o Inca, uma decisão em conjunto entre médico e paciente sobre que exames fazer e com qual periodicidade. Mas, diferentemente do órgão público, pede que o homem busque ativamente o especialista a partir dos 50 — ou dos 45 anos de idade, se houver algum fator de risco presente.

Nessa conversa, define-se um plano, que normalmente alia o exame de toque à dosagem do PSA com o objetivo de elevar as chances de encontrar o quanto antes um tumor potencialmente perigoso.

PSA: dosar ou não?

Em 2012, o United States Preventive Services Task Force (USPSTF), órgão que revisa evidências em busca das melhores diretrizes de prevenção de doenças nos EUA, passou a desaconselhar a realização de testes de PSA para rastreamento do câncer de próstata. “Só que isso levou, poucos anos depois, a um aumento de casos diagnosticados já em estágio avançado, com metástases em outros órgãos”, diz o urologista Miguel Srougi.

Foi um sinal para a classe médica de que, quando bem utilizada, a dosagem tem seu valor. Tanto que, em 2018, o USPSTF voltou atrás e passou a dizer que pode haver algum benefício no teste, mas que a decisão deve ser individual e pesar os prós e os contras.

Novas ferramentas à vista

Uma das críticas ao atual teste de PSA é sua falta de especificidade. Ter um número alto no laudo significa que qualquer coisa está afetando a região. Pode ser um aumento de tamanho natural que vem com a idade, uma inflamação passageira, uma infecção… Até o atrito com o banco da bicicleta ou após uma relação sexual antes de ir ao laboratório chegam a interferir nos níveis.

Por isso, os entendidos dizem que não dá para solicitar uma biópsia sempre que o resultado vier alterado. Separar o joio do trigo é o trabalho do urologista, que, ainda bem, vem contando com novas ferramentas.

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Entrou na jogada a ressonância magnética, que fornece imagens precisas do interior da próstata, revela se há mesmo um nódulo suspeito ali e até facilita a realização da biópsia ao mostrar a localização exata do ponto anormal.

“Hoje também temos a ressonância multiparamétrica, que usa outros marcadores e já oferece uma classificação de risco batizada de PI-RADS, da mesma forma que temos o BI-RADS para a mamografia”, destaca o urologista Bruno Benigno, diretor da Clínica Uro Onco, na capital paulista.

E é provável que até a dosagem de PSA seja feita de outro jeito no futuro. Estão chegando ao mercado exames de sangue mais modernos, como o PHI, que avalia, além do PSA, outra molécula semelhante, o P2PSA, aparentemente mais ligada a tumores. Ainda não está claro seu papel no rastreamento, até porque esses métodos não são cobertos pelos convênios nem pela rede pública. “Por enquanto, usamos apenas nos casos em que os exames de praxe ficaram no limiar entre o aceitável e o duvidoso”, conta­ Srougi.

• Em torno de 10% dos casos são diagnosticados em nível avançado
• Até 2040, os diagnósticos crescerão 80%

Pontos-chave do rastreio

Tudo deve ser individualizado, mas há alguns consensos entre os médicos que podem nortear a conversa:

• Idade certa
  Os estudos mostram maior acurácia dos exames preventivos entre os 55 e os 69 anos de idade, mas indivíduos de alto risco devem começar antes.
• Exames
  A dosagem do PSA, feita pelo sangue, pode até ser mais confortável, mas não dispensa o bom e velho toque retal, que não é nenhum bicho de sete cabeças.
• Periodicidade
  Também deve ser definida caso a caso. Se o sujeito é considerado de baixíssimo risco, por exemplo, a consulta pode ser repetida a cada dois anos.
• Fatores de risco
  Merecem atenção especial homens negros ou com casos de câncer de próstata na família, bem como portadores de certas alterações genéticas.

No geral, é quando a biópsia volta positiva que se determina a probabilidade de o tumor progredir. Essa é uma etapa fundamental, pois define os rumos do tratamento.

Se for uma doença de baixo risco, é esperado que cresça tão devagar que a pessoa vá morrer lá na frente por outras causas. Nesse caso, os médicos indicam a vigilância ativa, uma rotina de acompanhamento periódico em busca de sinais de que o câncer cresceu além do esperado, seja por meio de dosagem do PSA, ressonância, seja por biópsia.

Muitos homens resistem, claro. Imagine ouvir que você tem um câncer, mas que não é preciso fazer nada a respeito. Só que a estratégia já foi validada por estudos em termos de segurança e eficácia. “É um recurso subutilizado no Brasil, mas capaz de evitar muitos danos”, observa Migowski. Alguns homens chegam a conviver mais de 20 anos com o tumor sem que ele cause incômodos.

A evolução no tratamento

Quando é necessário intervir, a jornada do paciente passa pela classificação do estadiamento da doença, isto é, quanto ela cresceu e se disseminou. “O tratamento hoje é muito individualizado. Se dez pessoas entrarem no consultório, é provável que as dez recebam prescrições completamente diferentes”, contextualiza o urologista Stênio Zequi, líder do Centro de Referência de Tumores Urológicos do A.C.Camargo Cancer Center, em São Paulo.

Para casos em que as células malignas estão confinadas à próstata, geralmente se recorre a radioterapia ou cirurgia. E ambas estão bem diferentes. “A cirurgia robótica permite uma retirada minimamente invasiva da próstata, com recuperação melhor e menor risco de danificar estruturas relacionadas ao controle da urina e da função sexual”, compara Zequi.

A cada ano, cresce o número de robôs no Brasil, mas a tecnologia ainda está restrita aos grandes centros e nem sempre substitui a cirurgia convencional.

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Já a radioterapia, que tradicionalmente era feita em até dois meses, agora pode ser resolvida em menos sessões, com máquinas mais precisas. “Conseguimos direcionar e entregar altas doses de radiação, pois sabemos que não iremos prejudicar as estruturas adjacentes”, aponta a radio-oncologista Karina Moutinho, da Rede D’Or, em São Paulo, que utiliza um equipamento chamado CyberKnife, capaz de condensar a radioterapia em cinco sessões.

Existem outros jeitos de fazer isso — pelo bem e conforto do paciente. No Hospital Santa Catarina, também na capital paulista, os médicos usam um clipe radiopático, uma substância ingerida pelo paciente que se liga às células do tumor e conta ao aparelho como está a movimentação da glândula, que não fica imóvel nunca.

Assim, a mira é ajustada automaticamente durante a sessão. “Antes, era muito difícil que a radioterapia não deixasse sequelas, como sangramentos pelo reto ou pela bexiga. Com essa nova tecnologia, esse risco caiu a praticamente zero”, afirma o radio-oncologista Lavoisier Fragoso de Albuquerque, do Hospital Santa Catarina.

Como alternativa à retirada da próstata via bisturi, existem ainda as terapias focais, que usam calor, frio ou luz para atacar apenas a parte problemática da glândula.

“Elas seriam ideais para o paciente que está no meio do caminho, com um tumor que não é nem tão indolente nem tão agressivo, mas por ora só um grupo pequeno de indivíduos se beneficia das técnicas desse tipo. Os estudos ainda estão em andamento para conseguirmos aperfeiçoar as indicações”, esclarece Zequi.

Apesar de aplicadas em vários países, as terapias focais ainda são consideradas experimentais pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Ou seja, só podem ser usadas no âmbito de pesquisa. “É um caminho que o mundo está criando, mas nós estamos na contramão”, lamenta Zequi.

Além dos aprimoramentos nas opções já existentes para casos intermediários, os quadros com metástase resistente à castração — a situação mais preocupante, quando a doença se espalha e é refratária a várias abordagens — também ganharam fôlego com novos tratamentos.

Primeiro, a última geração de hormonioterapia, remédios que bloqueiam a ação de hormônios como a testosterona, envolvidos no crescimento do tumor. Quando as drogas clássicas falham, já dá para recrutar as versões mais modernas, que prologam o tempo de vida sem a doença.

Depois vem um conceito com nome estranho, mas que tem tudo para se popularizar em breve: a teranóstica, uma união de terapia com diagnóstico. Funciona assim: os especialistas usam uma versão sintética de uma molécula que já existe no tumor, a PSMA, combinada com uma substância radioativa, para fazer uma tomografia superprecisa, a PET-PSMA.

Com o “cara-crachá”, é possível encontrar células malignas já disseminadas pelo corpo, que possuem a mesmíssima proteína. Depois, o PSMA é combinado ao lutécio-177, outro elemento radioativo, que atua como uma microbomba, destruindo o tumor.

“É um esquema de chave-fechadura, mas com dois chaveiros diferentes, um que sinaliza a presença do tumor, outro que o ataca”, traduz Rossi, que realizou algumas das 360 sessões já feitas no Brasil.

• Chega a 90% a chance de cura dos casos de baixo risco
• A sensibilidade do exame de PSMA é de 95% para encontrar tumores

Ainda que a ciência e a tecnologia tenham colocado o controle do câncer em outro patamar, há inúmeros desafios práticos no horizonte. Não é raro ver, mesmo na rede privada, uma abordagem pouco individualizada do paciente — a dosagem do PSA, por exemplo, entra no meio de uma batelada de exames, sem embasamento ou explicação por trás.

No mundo ideal, o homem deveria ter, desde a juventude, um médico de confiança para se consultar regularmente — como as visitas da mulher ao ginecologista.

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Tem mais: a falta de acesso aos centros médicos de norte a sul do país. “Ainda vemos muitos homens morrendo de câncer de próstata porque não tiveram acesso ao diagnóstico ou ao tratamento na hora certa”, relata Marlene Oliveira, fundadora do Instituto Lado a Lado pela Vida e criadora do movimento Novembro Azul.

“Não adianta fazermos campanhas em empresas e conscientizar a população se as pessoas não conseguem agendar uma consulta”, comenta. Apesar de algumas melhoras, que podem até ter ido para o ralo devido à pandemia, há muito a ser feito pelas mãos do poder público.

É icônico o fato de ser uma mulher que concebeu e coordena a principal campanha de saúde do homem no país. Srougi cita uma pesquisa da SBU que indica que 60% dos brasileiros que vão ao médico são levados até lá por mulheres.

Não é que elas não possam e não devam ajudar nos cuidados, mas o homem precisa assumir maior responsabilidade com seu bem-estar, vencendo tabus como o preconceito contra o toque retal ou a ideia de que “quem procura acha”.

“Se você achar é que pode curar. Essa é a mensagem que precisamos reforçar”, diz Marlene. Essa concepção, aliás, se estende além da próstata. O próprio Novembro Azul ampliou a sensibilização da população masculina para enxergar sua saúde como um todo, gerenciando as emoções, o peso, o estilo de vida, as idas ao médico e a prevenção de outras doenças.

É fato que a pandemia pode ter atrapalhado as consultas e os exames de rotina e o próprio autocuidado — tem muita gente mais sedentária, comendo pior, com a cabeça em frangalhos… “Antes, tínhamos uma situação que estava longe do ideal, mas havia um engajamento maior da ala masculina. Agora, percebemos que eles se afastaram dos serviços médicos”, aponta Reis.

E é isso que a sociedade precisa reverter quanto antes. Afinal, a crise da Covid-19 só nos mostrou a falta que a saúde faz. E essa é uma dor que os homens sentem bem, já que são os que mais padecem com a infecção pelo coronavírus. Sim, os cuidados com a saúde não podem sair de cena.

Quando tratar?

A estratificação do risco é feita por meio da combinação da análise das amostras do tumor recolhidas pela biópsia, do exame de PSA e de outros fatores, como o histórico familiar e o estadiamento do tumor. Mais recentemente, os testes genéticos começaram a ajudar em alguns casos, embora ainda sejam pouco acessíveis.

É possível avaliar tanto alterações no genoma da pessoa quanto no DNA do próprio tumor. Essa segunda opção está sendo usada somente em homens com metástase, pois impacta a definição do tratamento. Algumas mutações específicas podem ser silenciadas com drogas que inibem o crescimento do tumor.

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Novidades no tratamento

Ele está mudando radicalmente — em diversas frentes e estágios do tumor:

• Teranóstica
  O PSMA, proteína expressa pelo tumor, é unida a elementos radioativos para reconhecer as metástases em outros órgãos e, depois, destruir as células-alvo.
• Cirurgia robótica
  Melhora a recuperação do paciente, mas, no fim das contas, o que importa mais é o treinamento e a experiência do médico com a tecnologia.
• Terapias focais
  Um campo promissor, que dispensa a retirada da próstata inteira, para queimar, congelar ou ressecar apenas a parte com o tumor. Seu uso ainda não é consenso.
• Hormonioterapia
  O bloqueio hormonal costuma ser prescrito a indivíduos em alto risco de progressão, mas pode falhar depois de um tempo. Novas drogas podem ajudar.

A saúde como um todo pede atenção

Quando o câncer de próstata chega, é preciso cuidar não só da glândula mas também do resto do corpo. O urologista Miguel Srougi, que já atendeu milhares de homens em sua carreira, conhece bem os efeitos da negligência masculina na sobrevivência aos tumores. “Menos de 10% dos homens diagnosticados morrem da própria doença em dez anos, mas 40% falecem de outras causas, como infarto e AVC”, conta.

“Então não adianta se esforçar para tratar o câncer e não olhar para a saúde em geral”, alerta o professor da USP. Controle do peso, boa alimentação, prática de exercícios e outras medidas não podem ficar de fora do combate ao câncer.

Além do câncer

A próstata pode ser acometida por males menos graves, mas incômodos

• Hiperplasia
  É natural que a próstata cresça com a idade, mas esse processo pode começar a atrapalhar a capacidade de urinar — é a hiperplasia prostática benigna.
• Prostatite
  Dor no períneo, febre e dificuldade súbita para fazer xixi podem ser sinais dessa inflamação, que costuma vir na esteira de uma infecção urinária, por exemplo.

Check-list para o homem se cuidar

Todo mundo está careca de saber, mas vale reforçar:

• Manter o peso adequado
• Realizar exercícios físicos
• Adotar uma boa alimentação
• Não fumar
• Maneirar no consumo de álcool
• Prezar a saúde mental e emocional
• Ter um médico de confiança
• Buscar ajuda se tiver sintomas