Colesterol: as metas mudaram (de novo!)

A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) acaba de publicar uma nova versão das “Diretrizes de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose”, documento que reúne as recomendações sobre colesterol e triglicérides. A grande mudança está no LDL, o colesterol ruim: os limites ficaram mais restritos em algumas situações. A alteração segue a tendência dos consensos realizados nos Estados Unidos e na Europa, locais que também apertaram bastante as rédeas dos valores considerados seguros.

Agora, indivíduos com risco cardíaco muito alto devem manter o LDL abaixo de 50 miligramas por decilitro (mg/dl) de sangue. Se encaixam nessa categoria aqueles que apresentam grandes placas de gordura na parede das artérias. O bloqueio de parte da circulação representa um perigo iminente de infarto ou de acidente vascular cerebral.

Já as pessoas com risco cardíaco alto precisam segurar o colesterol ruim em níveis menores do que 70 mg/dl. Aqui estão os portadores de uma placa de gordura em exames de imagem, de aneurisma da aorta abdominal, de doença renal crônica e de diabetes tipo 1 ou tipo 2 com algumas características específicas. Aliás, por curiosidade, também entram nesse grupo sujeitos com LDL acima dos 190 mg/dl.

Na turma do risco intermediário, calculado por meio de uma conta feita pelo médico que considera diversas características do paciente, o objetivo é ficar com menos de 100 mg/dl. Quando o risco é baixo, admite-se um colesterol de até 130 mg/dl.

Veja abaixo um resumo das metas — há novidades também no colesterol total, no HDL (o colesterol bom) e nos triglicérides:

LDL

Como ficou:

Indivíduos com risco baixo: abaixo de 130 mg/dl
Indivíduos com risco intermediário: abaixo de 100 mg/dl
Indivíduos com risco alto: abaixo de 70 mg/dl

Indivíduos com risco muito alto: abaixo de 50 mg/dl

Como era:

Ótimo: abaixo de 100 mg/dl
Desejável: entre 100 e 129 mg/dl
Limítrofe: entre 130 e 159 mg/dl
Alto: entre 160 e 189 mg/dl
Muito alto: acima de 190 mg/dl

Indivíduos com risco alto: abaixo de 70 mg/dl
Indivíduos com risco intermediário: abaixo de 100 mg/dl

Colesterol total

Como ficou:

Desejável: abaixo de 190 mg/dl

Como era:

Desejável: abaixo de 200 mg/dl
Limítrofe: entre 200 e 239 mg/dl
Alto: maior que 240 mg/dl

HDL

Como ficou:

Desejável: acima de 40 mg/dl

Como era:

Desejável: acima de 60 mg/dl
Baixo: abaixo de 40 mg/dl

Triglicérides

Como ficou:

Desejável: abaixo de 150 mg/dl (com exame em jejum)

Como era:

Desejável: abaixo de 150 mg/dl
Limítrofe: entre 150 e 200 mg/dl
Alto: entre 200 e 499 mg/dl
Muito alto: acima de 500 mg/dl

Boas-novas na farmácia

O aperto nas metas foi possível graças à estreia em terras brasileiras de uma nova classe de remédios que permite baixar o LDL a valores nunca antes imaginados. Chamados de inibidores de PCSK9, esses fármacos protegem receptores no fígado que são responsáveis por retirar o colesterol da circulação. Com um maior número disponível dessas estruturas, o próprio organismo faz uma limpeza no sangue para capturar as moléculas de gordura excedentes e, assim, evitar a formação de trombos que patrocinam futuros ataques cardíacos ou derrames.

No Brasil, dois medicamentos desse tipo já estão disponíveis: o evolocumabe, da farmacêutica americana Amgen, e o alirocumabe, do laboratório francês Sanofi. Os dois são aplicados por meio de uma injeção quinzenal ou mensal, a depender da dose e da orientação do médico.

Nos estudos que serviram de base para a aprovação, essas drogas foram capazes de derrubar o LDL em mais de 60% quando comparados a soluções placebo, sem nenhum efeito terapêutico evidente. O evolocumabe ainda reduziu as mortes por problemas cardiovasculares em 15%. A pesquisa para saber os efeitos do alirocumabe em longo prazo ainda está em andamento. Os resultados devem sair em 2018.

É o fim das estatinas?

Apesar de representarem um baita avanço na cardiologia, os inibidores de PCSK9 não estão indicados para todo mundo — até porque o preço, na casa de mil reais a dose, não é lá muito convidativo. Segundo a nova diretriz brasileira, eles devem ser utilizados somente quando o paciente apresenta um risco cardiovascular elevado ou não obteve um bom resultado com as estatinas, comprimidos que seguem como a primeira linha de tratamento para a maioria dos casos. Esses novos remédios ainda devem ajudar bastante os portadores de hipercolesterolemia familiar, quando o colesterol aos borbotões está relacionado a uma herança genética.

Além de pílulas e injeções, o documento da SBC reforça o papel de outras estratégias no ajuste do colesterol, como a alimentação equilibrada, o emagrecimento, a cessação do tabagismo e a prática de atividade física. Sem essas mudanças no estilo de vida, remédio nenhum fará milagre.