Cirurgia bariátrica: novas diretrizes sugerem liberá-la para mais gente

Um novo consenso sobre os pré-requisitos para a cirurgia bariátrica foi divulgado em outubro. No documento, a Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e Bariátrica e a Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e Doenças Metabólicas sugerem abrir o leque de pessoas eleitas a esse tipo de procedimento. Isso inclui crianças, adolescentes e idosos que sofrem de obesidade e diabetes.

O último consenso havia sido publicado em 1991. No Brasil, um grupo de médicos trabalha para que essas diretrizes sejam aprovadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e adotadas no país no próximo ano. No entanto, alguns especialistas alertam para a importância de levar em conta a realidade da população e o acesso a esses tratamentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

“Com regras criadas há mais de 30 anos, já era tempo de repensar os termos da cirurgia bariátrica”, avalia o cirurgião Ricardo Cohen, coordenador do Centro Especializado em Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e coautor das novas diretrizes vindas de fora. “Temos novas tecnologias e cirurgias mais seguras, então vale a pena aumentar o escopo”, completa.

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O que mudaria aqui no Brasil?

• As diretrizes anteriores defendiam a cirurgia apenas a quem tem o índice de massa corporal (IMC) acima de 35 e duas comorbidades associadas. A novidade seria liberar para todas as pessoas com o índice de 35, mesmo sem outras doenças relacionadas
• No Brasil, até então, pessoas com obesidade grau 1 (IMC de 30 a 35) só poderiam passar pela cirurgia metabólica (é a bariátrica, mas feita com o objetivo de reduzir a glicemia entre quem tem diabetes). Aliás, o documento endossa o procedimento como melhor tratamento para esse grupo. Mas as entidades recomendam a cirurgia para quem está com obesidade grau 1 e tem outras comorbidades graves associadas, não só diabetes. São exemplos: hipertensão, doença hepática gordurosa, doença renal crônica e insuficiência cardíaca.
• Crianças e adolescentes, antes proibidos de se submeter à bariátrica, poderiam também tirar proveito quando apresentarem obesidade a partir do grau 2 (IMC de 35 a 40), associada a outras comorbidades. A sugestão foi endossada também pela Academia Americana de Pediatria
• Em idosos, a cirurgia também vem sendo realizada com sucesso em pacientes com mais idade nas últimas décadas, incluindo indivíduos os acima de 70 anos

Pessoas com diabetes

A cirurgia bariátrica vem sendo usada entre quem não consegue controlar essa doença. Embora indicada por aqui a pessoas com obesidade grau 1, havia dúvidas se ela seria a melhor solução. Esse documento faz uma nova defesa ao tratamento.

“Mesmo com o surgimento de novos medicamentos, tem quem não consiga controlar o diabetes e corre riscos por isso”, aponta a endocrinologista Elaine Dias, membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Segundo ela, a cirurgia melhora o quadro da doença não só por causa do emagrecimento, mas por promover alterações no intestino, órgão responsável pela produção de hormônios que interferem na fome e na glicemia.

E o tratamento medicamentoso?

A diretriz mantém a recomendação de que é preciso tentar outros tipos de tratamentos antes da operação. Combinação de remédios, mudanças na alimentação e um programa de atividade física fazem parte desse quadro.

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“Normalmente, a indicação cirúrgica surge quando se chega no limite”, resume Elaine. A médica conta que já chegou a acompanhar pacientes que, depois de anos, começaram a se aproximar de quadros como cirrose (por causa de gordura no fígado) e artrose, afetando suas atividades diárias.

Mesmo em situações assim, é preciso trabalhar com a pessoa a ideia de aceitar a cirurgia. “É um processo que envolve a família”, completa Elaine.

Crianças e adolescentes

Um estudo divulgado pela Agência Einstein aponta que jovens e adolescentes que fizeram a cirurgia bariátrica foram capazes de manter os resultados por mais de dez anos após o procedimento.

A pesquisa, publicada no Journal of the American College of Surgeons, aponta que, além da perda de peso, esses pacientes conseguiram controlar hipertensão, diabetes, depressão e outras comorbidades associadas à obesidade.

O estudo foi feito com base no acompanhamento de 96 pacientes, com a média de idade de 19 anos. A média de IMC era de 44,7, o que os colocava em uma categoria de obesidade bastante significativa.

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Quase todos (90%) foram operados com a técnica do bypass gástrico, que reduz o tamanho do estômago por meio de um grampeamento e desvio de parte do intestino. O restante recorreu à banda gástrica, que utiliza um dispositivo em forma de anel na parte superior do estômago.

Quem passou pelo bypass perdeu, em média 31% do peso corporal, enquanto os que fizeram a banda gástrica, 22%. Além disso, todos os participantes que tinham diabetes e asma antes da cirurgia relataram remissão completa e melhora nos quadros de ansiedade e depressão.

Idosos

A escolha de abrir o leque para os mais velhos vem com base em outro estudo. Ao acompanhar pessoas com mais de 70 anos após um ano da cirurgia, observou-se uma perda média de 60% do peso que havia em excesso e, ainda, a estabilização do diabetes.

Claro que a recuperação é mais complexa nos idosos, e os riscos do procedimento também merecem ser contemplados. De acordo com o artigo, complicações mais sérias da cirurgia atingiram menos de 5% dos 641 participantes.

Documento deve ser adaptado à realidade brasileira

“Vamos debater esse tema aqui, dentro da realidade do Brasil, e com especificidades mais claras sobre quem, de fato, pode se beneficiar com a cirurgia”, afirma o endocrinologista Fabio Trujillo, diretor do departamento de obesidade da Sbem, e vice-presidente da Abeso (Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica).

Ele destaca que uma atenção redobrada será dada para as recomendações a crianças, idosos e pessoas com IMC menor de 35 sem comorbidades. “Até porque, hoje, temos a cada dia uma nova classe de medicamentos contra obesidade e diabetes”, pontua Trujillo.

O risco de não avaliar bem esses pontos pode levar à banalização da cirurgia bariátrica. “Precisamos defender uma população que está angustiada em resolver um problema e pode se submeter a um procedimento inadequado para seu perfil”, reflete o endocrinologista.

Nos bastidores, médicos já vêm levantando essas e outras questões. “O acesso também é uma questão. Quantas pessoas com indicação de cirurgia realmente conseguem fazê-la?”, indaga o médico. “O SUS não tem nem medicamentos para combater a obesidade, que é considerada uma doença. Não há acesso digno, ético e sério para todos”, ressalta o médico.

O que é a cirurgia bariátrica?

Esse procedimento, que já foi conhecido antes como “redução de estômago”, hoje é baseado em técnicas mais modernas, capazes de interferir no funcionamento desse órgão e também no do intestino.

A mais utilizada atualmente é o bypass gástrico. Nele, o estômago é reduzido de forma a alterar o caminho que a comida faz até o intestino. A intervenção ajuda a pessoa a comer menos. A maneira como o intestino metaboliza os alimentos também muda, e o organismo passa a absorver menos calorias.

Essa técnica também é útil aos diabéticos porque, ao evitar a passagem dos alimentos pela parte inicial do intestino, gera uma diminuição da resistência à insulina.

Vale destacar que os procedimentos agem mais no modo como o organismo funciona do que na estrutura física dos órgãos. “Todas as cirurgias são baseadas em modificações fisiológicas, com secreção de certos hormônios intestinais, mudança na composição bacteriana do intestino delgado, entre outras alterações que promovem a perda de peso”, esclarece Cohen.

Cortes mínimos

Usuários de planos de saúde podem até ter a chance de tirar proveito da cirurgia laparoscópica. Nesse caso, o médico só precisa fazer pequenas incisões por onde passarão os tubos com ferramentas e uma câmera. Isso acelera o tempo de recuperação e evita grandes cicatrizes.

“A pessoa sai do hospital 24 horas depois”, estima Cohen. Quando a cirurgia é aberta [tradicional, com grandes cortes], é preciso ficar dias internado, e demora quase um mês para voltar às atividades normais”, conclui o profissional.