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Fôlego para o coração cansado

A insuficiência cardíaca é um dos males que mais encurtam a qualidade e a expectativa de vida dos brasileiros após os 60 anos. Saiba o que está por trás

Por Maurício Brum e Juan Ortiz 31 jan 2022, 14h35

É um movimento contínuo que se confunde com o pulsar da própria vida: de batida em batida, o coração bombeia sangue para o corpo inteiro sem poder folgar ou vacilar um minuto sequer.

Só que, depois de anos e anos nessa rotina, o peso da idade e algumas influências nocivas se fazem sentir. O órgão passa a se esforçar mais para cumprir a labuta e, com o tempo, vai ficando cansado, flácido e inchado, deixando de trabalhar como antigamente.

É a chamada insuficiência cardíaca, uma doença séria que afeta ao menos 4 milhões de brasileiros, a maioria com mais de 60 anos.

“Trata-se de um problema de saúde pública global, decorrente de vários tipos de agressão que fazem a bomba do coração perder sua capacidade de funcionamento”, resume o cardiologista Evandro Tinoco Mesquita, presidente do Departamento de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Fora o envelhecimento, hipertensão, diabetes, tabagismo, histórico familiar, entre outros fatores, conspiram para o declínio do coração.

No Brasil, uma causa extra aparece na lista de preocupações, a doença de Chagas. Considerada endêmica no país e predominante na Região Norte — onde estão oito em cada dez casos registrados anualmente —, a moléstia é causada por um protozoário disseminado pelas fezes do inseto conhecido como barbeiro, mais comum em áreas carentes.

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De acordo com o cardiologista José Rocha Faria Neto, professor da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), o ataque do parasita pode alterar o volume do coração, levando à insuficiência, e provocar arritmias mais graves potencialmente fatais.

Nos últimos dois anos, quem entrou no radar das ameaças foi a Covid-19. Em casos raros, o vírus pode chegar ao músculo cardíaco e detonar uma insuficiência, mas o maior impacto é indireto e tem a ver com a redução das medidas de prevenção e controle das doenças cardiovasculares e seus fatores de risco.

“É provável que, com a pandemia, tenhamos um maior número de pessoas com obesidade, diabetes e outras condições que não seguiram o tratamento corretamente, ficando mais expostas ao infarto e à insuficiência cardíaca”, analisa Mesquita.

Por essas e outras, não dá para negligenciar o check-up, ainda mais depois desse período de menos consultas e exames, e sobretudo se você já convive com algum desses inimigos do peito.

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O diagnóstico da insuficiência cardíaca

Seguindo aquela lei geral da medicina, identificar o coração cansado cedo faz diferença no tratamento. E um dos desafios é que os sintomas da insuficiência são facilmente confundidos com outras doenças ou creditados ao avançar da idade.

“Muitos pacientes andam sem diagnóstico. As pessoas associam cansaço e falta de ar à asma ou ao excesso de peso, e não a um problema cardíaco”, nota o médico da SBC.

Não dá para brincar nem menosprezar mesmo. “Nas formas mais avançadas da insuficiência cardíaca, 50% dos indivíduos vão acabar morrendo em um período de até cinco anos após o diagnóstico. É um prognóstico muito pior do que boa parte dos tipos de câncer”, alerta Faria Neto.

Não à toa, detectar e começar o tratamento quanto antes pode ser uma questão de vida ou morte. Na investigação médica, além de considerarem o histórico e o estado de saúde do paciente, os profissionais costumam solicitar um exame para confirmar a doença, o ecocardiograma. É um tipo de ultrassom que verifica a anatomia do músculo cardíaco e quão bem ele está realizando suas funções.

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Hoje, entre outras formas de cercar o problema e se antecipar às suas manifestações mais sérias, os especialistas também podem lançar mão de um biomarcador medido em um exame de sangue. É o peptídeo natriurético do tipo B, ou BNP, um hormônio liberado pelos ventrículos, as câmaras cardíacas responsáveis por bombear o sangue, quando o órgão está sobrecarregado.

As contagens de BNP ou NT-ProBNP — método que vasculha fragmentos desse hormônio — permitem apurar a presença e o grau da insuficiência. Recentemente, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou uma nova indicação para o teste de NT-ProBNP da farmacêutica Roche: agora, ele também pode ser requisitado a pacientes com diabetes tipo 2 que ainda não tenham apresentado problemas cardiovasculares.

É mais uma ferramenta para buscar o tal do diagnóstico precoce, já que a insuficiência cardíaca chega a afetar um terço dos indivíduos com diabetes e metade dessa população morre por complicações no coração.

“Se você dosa essas substâncias nos pacientes diabéticos sem problema no coração, consegue detectar aqueles com maior risco de desenvolver uma disfunção cardíaca no futuro”, justifica o cardiologista Humberto Villacorta, professor da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Como o BNP e o NT-ProBNP são indicadores feitos com uma simples coleta de sangue capazes de encontrar males ainda silenciosos, o médico defende a inclusão desses exames no check-up, mesmo entre quem não tem fatores de risco conhecidos.

“Ainda estamos aprendendo muito sobre a doença, mas os últimos estudos trouxeram resultados animadores com esse método”, relata.

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Caminhos para superar o déficit

Uma vez detectada a insuficiência, a primeira reação dos cardiologistas envolve prescrever medicamentos para controlar a pressão arterial e a frequência cardíaca e propor mudanças no estilo de vida.

Remédios diuréticos costumam ser um dos itens básicos do pacote, porque quase sempre a condição vem acompanhada do acúmulo de líquidos no organismo, provocando inchaço nas pernas, no abdômen e ao redor dos pulmões, o que prejudica a respiração e causa falta de ar.

Como o sobrepeso e a obesidade complicam a vida do peito, são necessários ajustes na alimentação e um plano de emagrecimento. Além de moderação nas gorduras e no açúcar, o maior cuidado à mesa se volta ao sal — cujo consumo contribui para a hipertensão e a retenção de líquidos.

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A lista de recomendações inclui ainda a prática regular de exercícios físicos, mas sempre com acompanhamento profissional e conhecimento do cardiologista.

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“Muitas das causas da insuficiência cardíaca são irreversíveis. Por exemplo, um indivíduo que tenha sofrido um infarto muito extenso, um dano muito grande no ventrículo do coração, terá poucas opções para recuperar aquela função. Assim, é essencial ter uma orientação especializada ao fazer atividade física porque a própria capacidade de se exercitar poderá estar comprometida pela doença”, explica Faria Neto.

Cientes das dificuldades para rastrear e domar o problema, entidades médicas que pesquisam o tema nas Américas, na Europa e no Japão se aliaram para criar uma “classificação universal” da insuficiência cardíaca.

A meta é ter uma definição mais clara e consensual sobre pontos como o histórico do paciente, os exames ideais e as repercussões pulmonares do quadro a fim de facilitar a tomada de decisão antes e depois do diagnóstico, inclusive porque nem sempre os médicos estão acostumados a lidar com a doença.

“Uma forma unificada de definir a insuficiência cardíaca será importante para reconhecer os sintomas e solicitar mais cedo um ecocardiograma”, projeta Mesquita.

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Hoje, a ciência leva em conta dois pontos principais para classificar a insuficiência cardíaca. Um deles considera o grau de progressão da doença, que pode ser crônica (desenvolvida gradativamente ao longo da vida) ou aguda (também chamada de descompensada, que ocorre de forma súbita e exige atenção médica urgente).

A outra forma de definir tem a ver com a gravidade da disfunção no coração. E leva em conta um conceito e alguns números. O que norteia aqui é a fração de ejeção, a porcentagem de sangue que sai do ventrículo esquerdo a cada batimento.

Sob essa perspectiva, são dois tipos de insuficiência: a com fração de ejeção reduzida ocorre quando o coração já não consegue se contrair de forma adequada, e o índice de bombeamento do sangue fica abaixo de 40%.

A outra é a de fração de ejeção preservada. O valor calculado fica acima de 50% e, embora o coração até consiga fazer um esforço extra para dispersar o sangue num nível mais próximo do padrão ideal, os ventrículos estão mais rígidos que o normal e incapazes de relaxar a contento, o que é fundamental para se encherem de sangue e, a cada batimento, bombearem esse volume para o organismo.

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Evolução nos medicamentos

A boa notícia é que houve bastante progresso no tratamento de ambos os tipos de insuficiência cardíaca. Essa história começa em 2015, com a chegada ao mercado americano de um remédio da farmacêutica Novartis, o primeiro após décadas sem inovações terapêuticas contra a doença.

O medicamento é um combo de dois princípios ativos (sacubitril e valsartana) e funciona relaxando os vasos sanguíneos e diminuindo a retenção de líquido, duas prioridades no controle do quadro. Foi aprovado inicialmente para os casos de fração de ejeção reduzida, que representam quase metade do total.

Ainda que as pesquisas não tenham atestado a eficácia em pacientes com a fração de ejeção preservada, algumas análises sugerem redução de hospitalizações e mortes para os casos na faixa intermediária, em que a fração de ejeção é considerada “levemente reduzida” — a porcentagem de bombeamento do sangue fica entre 40 e 49%.

“O estudo principal bateu na trave, mas não há dúvida de que o remédio funcionou de alguma forma”, interpreta Villacorta. “Nem os médicos entendem bem os mecanismos da doença com fração de ejeção preservada. Uma das hipóteses é que, por haver muitas causas e perfis diferentes, um medicamento só não funcione para tudo”, conta o professor da UFF.

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Em fevereiro de 2021, a agência que regula os produtos voltados à saúde nos Estados Unidos, a FDA, estendeu a indicação do comprimido da Novartis para a insuficiência cardíaca crônica (o que engloba algumas pessoas com a tal da fração de ejeção preservada). A decisão foi seguida pela Anvisa no Brasil.

A última inovação na área veio de forma mais inesperada: um remédio desenvolvido originalmente para o diabetes tipo 2 turbinou o fôlego e as esperanças diante da insuficiência cardíaca. A empagliflozina ajuda o organismo a eliminar glicose pela urina e, nos estudos centrados em pacientes com diabetes, demonstrou proteção ao coração.

Daí a ideia de testá-la para a insuficiência desse órgão, independentemente de haver ou não diabetes. E deu certo!

A Boehringer Ingelheim, farmacêutica responsável pela medicação, obteve liberação da Anvisa para o tratamento dos casos de fração de ejeção reduzida em setembro de 2021 e busca ampliar o escopo para a forma preservada após a publicação de uma pesquisa com 6 mil portadores de ambos os tipos da doença que constatou redução significativa nas taxas de hospitalização e óbito.

Ainda não se sabe exatamente como a empagliflozina atua nesse contexto. “Existem algumas hipóteses, mas acreditamos que seja uma resposta multifatorial. Até porque a insuficiência cardíaca é a via final de várias doenças”, diz Thais Melo, diretora médica da Boehringer Ingelheim no Brasil.

“Falamos de uma das principais causas de internação cardiológica no país. A sobrecarga para o sistema de saúde vai ser muito menor, ainda mais em um cenário de pandemia, com qualquer tratamento capaz de liberar leitos hospitalares”, avalia.

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Futuro promissor

Novas tecnologias devem se juntar a esse plano de combate à insuficiência cardíaca. Na UFF, por exemplo, a impressão 3D é estudada como um recurso para aperfeiçoar cirurgias e bolar soluções disruptivas. “Com a engenharia de tecidos, pensamos que no futuro seja possível até substituir o coração doente”, prevê Mesquita, que também é professor da universidade.

Dentro da medicina personalizada, os genes não ficam de fora, e é de esperar terapias que interfiram no DNA para evitar o sofrimento precoce de pessoas com problemas cardíacos hereditários.

Até tudo isso virar realidade, porém, o cardiologista da SBC e os outros profissionais acreditam que teremos que continuar focando no diagnóstico precoce e no acesso e na adesão aos medicamentos disponíveis. Essa é a estratégia número 1 para evitar que o coração, esse grande trabalhador, entregue os pontos.

O que leva à insuficiência cardíaca

Reunimos os fatores de risco diretamente associados a esse problema que deixa o coração flácido e cansado:

  • Ter mais de 65 anos
  • Hipertensão
  • Diabetes
  • Obesidade
  • Tabagismo
  • Infarto prévio
  • Doença de Chagas
  • Defeitos nas válvulas cardíacas
  • Consequência de tratamento oncológico

O corpo sente o baque

Entenda o que a insuficiência cardíaca apronta — dentro e fora do peito:

Cenário 1
A doença pode ser dividida em dois tipos. Na insuficiência com fração de ejeção preservada, o coração ainda é capaz de se contrair e bombear o sangue. No entanto, como os ventrículos estão mais rígidos e não relaxam direito, não se enchem de tanto sangue para enviar a outras partes do corpo.

Cenário 2
Na insuficiência com fração de ejeção reduzida, o coração é mais seriamente afetado. Nessa condição, os ventrículos não se contraem adequadamente durante cada batimento cardíaco e o sangue não é bombeado de maneira satisfatória para fora do coração.

Sintomas da doença

  • Cansaço crônico
  • Falta de ar
  • Déficit cognitivo
  • Inchaço nas pernas
  • Inchaço no abdômen
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