Fraudes contra planos de saúde: não é ‘jeitinho’, é crime

As fraudes na saúde suplementar têm ganhado os holofotes da mídia e a atenção do público. Afinal, afetam todos os agentes da cadeia, das operadoras e empregadores aos beneficiários.

Várias infrações comprometem a sustentabilidade do sistema: reembolsos sem desembolsos, empréstimo de carteirinha para não beneficiários, excesso de pedido de materiais e situações em que a judicialização é forçada.

Como, então, encontrar caminhos para combater estes atos?

Antes da persistência, da estratégia, da seriedade e das ações práticas, tudo começa dando o nome correto às coisas: fraudar planos de saúde é crime.

Quando alguém toma tal atitude, este cometendo um crime contra os outros beneficiários, que vão, literalmente, pagar por essa conta num futuro próximo.

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O preço das fraudes

A preocupação não é indevida e nem coisa “de empresário”. Atenção a estes dados: no Brasil, 19% – ou R$ 27 milhões – dos gastos em saúde privada são fraudulentos, segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

Já segundo a Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNseg), R$ 349,3 milhões é a soma dos valores de fraude comprovadas, apenas no 1º semestre de 2021.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), por sua vez, denunciou em 2022 um esquema que movimentou mais de R$ 40 milhões baseado em empresas de fachada, “beneficiários-laranjas” e até falsos prestadores de serviços médicos.

E não para por aí: 15% dos sinistros registrados no Brasil foram classificados como suspeitos.

Em escala global, as perdas anuais em fraudes em seguros na América Latina representam US$ 50 bilhões.

Como enfrentar esse cenário?

Com o aumento das fraudes, é necessário que haja mais investimentos em fiscalização e proteção. No entanto, existe uma contrapartida pouco compreendida pelas pessoas.

Para aumentar a segurança, há maior gasto de recursos, e a liberação de pagamentos aos prestadores de serviços e reembolsos aos beneficiários se torna mais exigente, ganha novas etapas e isso aumenta o tempo de resposta a essas demandas.

Ou seja, quem não frauda é atingido no seu bolso e na sua experiência.

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Para fazer frente a este cenário desafiador, na Care Plus adotamos um processo de análise rigoroso, que envolve desde a solicitação de documentos complementares (para casos de reembolsos) até a junta médica – que, em 2022, foi nove vezes maior se comparado ao período pré-pandemia.

Com isso, identificamos que cerca de 30% das solicitações médicas eram totalmente desnecessárias.

Isso sem mencionar os procedimentos em que estavam sendo solicitados códigos ou materiais que não precisariam ser usados, causando, em média, um aumento de mais de 200% no custo dos procedimentos envolvidos e sem qualquer benefício ao paciente.

Tais medidas geraram 29% menos registros de sinistros pagos e economia de mais de R$ 16 milhões.

Fica claro, então, que combater a fraude não é uma opção para as operadoras – se não o fizerem, os valores das mensalidades se tornam absolutamente inviáveis.

Fora que, em muitos casos, as medidas protegem também a saúde dos beneficiários.

A estratégia

Esses resultados só foram possíveis a partir de uma estratégia baseada em quatro pilares: atenção às leis e às regulações do setor, capacitação de nossos colaboradores, investimento em inovação e data analytics, e informação, promovendo campanhas de conscientização e chamando as pessoas para o centro da conversa.

Neste último pilar, aliás, temos a campanha “Trago Verdades”, que desde seu lançamento, em 2021, fala com o público a partir do personagem Inspetor Frau, de maneira clara e aberta sobre os diferentes tipos de fraudes. A empresa ainda disponibiliza um canal para denúncias.

Essas ações mostram que o caminho para o combate às fraudes é árduo, pode ser longo, mas é possível. Basta compromisso e conscientização de cada elo que integra esse complexo sistema.

* Eduardo Malaco é diretor de Operações da Care Plus