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Seus Direitos na Saúde

Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem
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O peso dos reajustes dos planos de saúde no orçamento das famílias

Aumento na mensalidade dos convênios sem explicações claras e melhora dos serviços preocupa e descontenta consumidor

Por Tatiana Kota
2 Maio 2022, 18h08

O mercado de saúde suplementar sofreu um crescimento exponencial no ano passado, em meio à pandemia, e já conta com quase 49 milhões de beneficiários. Os números mostram que, além de desafogar o Sistema Único de Saúde (SUS), esse movimento prova que o brasileiro se desdobra para buscar uma alternativa de melhor cuidado com a saúde.

Contudo, o sistema atual se tornou insustentável para os que mais necessitam manter os convênios. Eles deparam com aumentos por faixa etária superiores a 100% e reajustes anuais elevados, o que inviabiliza a continuidade no plano e expurga os vulneráveis desse mercado.

Uma breve explicação sobre como funciona o modelo de contrato dos planos de saúde ajuda a desvendar essa questão. Os produtos individuais ou familiares, contratados diretamente com a seguradora, sofrem ingerência direta da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto ao teto de reajuste anual. No ano passado, em uma decisão inédita da autarquia, receberam índice negativo de 8,19%.

Já os planos coletivos, que se dividem entre empresariais (contratados por empresas para os seus colaboradores) ou por adesão (contratados por pessoas vinculadas a associações ou entidades de classe), não têm os reajustes regulados pela ANS. Dessa forma, as administradoras ficam livres para aplicar os índices que lhes convêm.

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Trata-se de um mecanismo de cobrança diverso, pois, além do aumento financeiro e por faixa etária, as operadoras repassam a sinistralidade do grupo, quando a despesa anual ultrapassa um determinado ponto de equilíbrio da receita no período.

Desde o ano passado, com o afrouxamento das regras por causa da pandemia, o setor de saúde viu impulsionar a retomada dos exames, terapias e procedimentos eletivos. A alta da inflação impactou os preços de medicamentos e insumos médicos. E a incorporação de novas coberturas também respinga diretamente no cálculo do valor a ser cobrado.

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De acordo com a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), a estimativa do percentual para o ano de 2022 será de 16,3%. Nessa linha, o Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) divulgou um possível ajuste entre 15% e 18,2%, enquanto p Banco BTG Pactual apontou 15%.

Ou seja, se no ano passado tivemos um ineditismo no valor do reajuste, neste ano não será diferente. O problema é que, desta vez, o impacto é negativo para o consumidor.

As projeções levaram em consideração vários critérios, principalmente a variação das despesas assistenciais, mudança de faixa etária, eficiência do convênio médico, bem como a inflação.

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A discrepância dos índices aplicados aos modelos de contratos, tanto individuais quanto coletivos, é uma das principais reclamações dos consumidores, tendo em vista que o cálculo para apuração do acréscimo é uma incógnita, sem transparência dos parâmetros utilizados pelas operadoras.

Beneficiários vêm encarando aumentos injustificados, onerosos e abusivos, o que leva o consumidor a exigir clareza no método e no balanço utilizado para sua apuração.

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Não bastasse, recentemente o consumidor sofreu outro baque com a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que autorizou a aplicação de aumentos por faixa etária em produtos coletivos por adesão, desde que exista previsão no contrato firmado e não haja cálculo aleatório ou aplicação de percentuais desarrazoados.

Na prática, o idoso sofrerá o impacto dessa mudança e enfrentará dificuldades para arcar com os custos elevados dos serviços médicos, pois os reajustes são aplicados na última faixa etária, ou seja, aos 59 anos. Diante da onerosidade excessiva para esse grupo de consumidores, cabe ao Judiciário atuar como órgão imparcial e coibir abusos dos convênios.

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Nesse contexto, é evidente a ingerência da ANS, que necessita realizar medidas urgentes capazes de fiscalizar os critérios utilizados pelos planos de saúde para inibir os aumentos aleatórios e obscuros e o encargo de todo o ônus ao consumidor.

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