Com tanto problema, qual é a solução para os planos de saúde?

Ter um plano de saúde é um bom negócio, especialmente para empresas. Já para os consumidores, nem sempre representa segurança e garantia de cuidado. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o setor, em maio deste ano houve um aumento de 843 601 beneficiários de convênios em comparação ao mesmo período de 2023.

Em um mercado que cresceu exponencialmente, totalizando mais de 50 milhões de usuários, os problemas infelizmente crescem no  mesmo ritmo.

Recentemente, cerca de 30 mil beneficiários foram surpreendidos com uma notificação informando o cancelamento de seus planos —muitos deles eram pessoas com doenças graves, em tratamento ou idosas.

O fato é que, nos últimos anos, os consumidores sofrem com as mudanças no segmento: ao buscarem ajustar sua carteira de clientes, os convênios impõem rescisões em massa de contratos considerados não lucrativos.

A questão virou uma bola de neve. O curto prazo do aviso prévio dificulta o acesso a outros planos, pois muitos deles exigem um CNPJ com mais de seis meses de existência. Além disso, o mercado de saúde suplementar vem fechando as portas a cidadãos idosos, deficientes, com condições graves ou transtorno do espectro autista (TEA).

Devido ao aumento das reclamações, o presidente da Câmara dos Deputados firmou um acordo com entidades do setor para suspender a rescisão de contratos de pacientes com enfermidades severas ou TEA. Para evitar o abandono de pacientes em tratamento médico e prevenir um colapso do sistema, a lei proíbe a chamada seleção de risco.

Isso significa que é ilegal discriminar usuários com base em sua condição de saúde ou idade — uma proteção estendida aos membros de planos coletivos empresariais ou por adesão. Contudo, essas medidas não são suficientes para coibir práticas abusivas dos planos de saúde, que muitas vezes impedem a adesão de beneficiários, negando a eles o acesso à saúde privada.

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A ANS e o Poder Judiciário rechaçam essas barreiras injustificadas impostas pelas operadoras. Porém, pouco é feito pela agência, cuja missão é zelar pela boa relação entre as empresas e os consumidores para conter os abusos na prática.

Cancelamentos em planos familiares e empresariais

O sistema de planos de saúde oferece três modalidades principais de contratos, cada uma com características distintas: individuais/familiares, empresariais e coletivos por adesão.

A ANS oferece proteção aos convênios individuais ou familiares ao limitar o índice de reajuste anual e proibir a rescisão unilateral, exceto em casos de fraude ou falta de pagamento.

No entanto, devido a um histórico de suspensão de serviços de saúde, especialmente cancelamentos unilaterais sem notificação adequada de inadimplência, uma nova regra entra em vigor em dezembro deste ano, permitindo o cancelamento do plano por inadimplência de no mínimo duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, dentro de um período de 12 meses, com aviso prévio.

A rescisão é proibida se o usuário, titular ou dependente, estiver internado. No entanto, após a alta hospitalar, a operadora está autorizada a prosseguir com o cancelamento do contrato se não forem quitadas as mensalidades.

No caso dos planos empresariais, que representam mais de 70% do mercado nacional, e os coletivos por adesão, os contratos podem ser rescindidos unilateralmente, a qualquer momento e sem justificativa.

Em 2014, devido à evidente falha regulatória sobre o assunto, o Procon do Rio de Janeiro ingressou com uma ação judicial contra a ANS, que resultou em uma decisão anulando a norma que permitia a rescisão imotivada de contratos coletivos após 12 meses de vigência e com aviso prévio de 60 dias.

Em resposta, a agência editou uma resolução para estabelecer que as regras de rescisão devem constar claramente nos contratos.

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Problemas na coparticipação e na portabilidade de carências

Outra estratégia das operadoras é focar na venda de produtos com mensalidades mais baixas, mas com cobrança de coparticipação.

Nesse modelo, o beneficiário paga um adicional fixo ou uma porcentagem pelo uso dos serviços médicos, sob a justificativa de um atendimento mais sustentável. O aumento dessa modalidade impulsionou novos abusos das operadoras, que passaram a cobrar a divisão das despesas sem nenhuma limitação de percentual.

A ANS já havia estabelecido um limite de coparticipação de 40%, mas essa regra foi revogada posteriormente. Recentemente, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu o abuso dessa cobrança em um caso envolvendo uma criança com paralisia cerebral e determinou que a coparticipação não deve exceder 50% do valor contratado.

A portabilidade de carências na troca de plano é outro mecanismo sujeito a impasses. Ela permite que o usuário mude, sem o cumprimento de novos períodos de carência e restrições para doenças preexistentes, desde que o plano de destino seja compatível — a compatibilidade pode ser verificada no site da ANS.

Ocorre que há falhas evidentes nesse sistema, pois a tabela disponível não corresponde aos valores reais e nem todas as opções estão disponíveis para contratação ou adesão.

Aumentos de preços que podem chegar a 80%

Os aumentos nos preços dos planos também tiram o sono do consumidor. A ANS estabelece um teto apenas para modelos individuais
ou familiares, que representam 17% do total de usuários.

Para as demais modalidades, os índices anuais são negociados livremente, resultando em aumentos que podem chegar a 80%, sem nenhuma justificativa. Reajustes como esses têm um único objetivo: expulsar o usuário do convênio.

Após sucessivos excessos, uma solução parece surgir: um projeto de lei, em tramitação no Congresso, propõe obrigar as operadoras a oferecer e comercializar planos individuais, visando garantir proteção aos consumidores contra cancelamentos unilaterais em momentos de maior necessidade.

Mas, afinal, qual é a solução da ANS para o imbróglio?

Com efeito, ainda não enxergamos mecanismos adequados que garantam a proteção dos beneficiários dos planos. Em um cenário de desamparo, a vulnerabilidade é visível, restando a eles buscar acolhimento no Poder Judiciário para fazer valer seus direitos.

O aumento nas demandas judiciais é um claro reflexo de que esse setor necessita de uma revisão e de uma maior intervenção da ANS.