Seus Direitos na Saúde
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Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem
Você sabe quais são os seus direitos ao mudar de plano de saúde?
Consumidor se sente perdido quando decide fazer a migração do convênio. Nossa colunista explica as regras para conseguir a alteração sem sair no prejuízo
Recentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou os dados de contratação de convênios médicos e trocas de planos de saúde referentes a 2022.
De acordo com o órgão, mais de 300 mil consultas de compatibilidade entre o plano de origem e o plano de destino foram simuladas no Guia de Planos de Saúde.
O alto custo com o plano de saúde é o principal motivo que faz o consumidor procurar a mudança de operadora.
Essa parcela de beneficiários possui planos coletivos por adesão ou empresariais, que são aqueles contratos sem regulação da ANS. Com isso, não são poucas as surpresas ao receberem reajustes anuais cada vez mais exorbitantes, que giram em torno de 29%.
Nessa tentativa de alteração de convênio médico, surgem os principais imbróglios do setor de saúde suplementar.
+ Leia também: O plano de saúde decidiu encerrar o contrato? Conheça seus direitos
Na maioria das vezes, as operadoras exigem o cumprimento de novas carências e cobertura parcial temporária de doença preexistente para a mudança de plano, mesmo quando o beneficiário já tenha preenchido todos os requisitos para o exercício da portabilidade.
A regra de portabilidade de carências permite a troca de plano a qualquer momento, sem exigência de cumprimento de carências e cobertura parcial temporária de 24 meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos decorrentes da doença ou lesão preexistente.
Os principais requisitos são:
- O plano atual deve ter sido contratado após 1/01/1999 ou ter sido adaptado à Lei nº 9.656/98;
- O contrato deve estar ativo;
- O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades;
- O beneficiário deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano;
- Os planos devem ser compatíveis (pesquisa realizada no Guia ANS de Planos de Saúde disponível no site da ANS)
O tempo mínimo exigido no plano de origem é de dois anos, mas, para o cumprimento de cobertura parcial temporária para uma doença ou lesão preexistente, o período deve ser de três anos. No caso de segunda portabilidade, o prazo é reduzido para um ano.
Vale lembrar que a portabilidade não poderá ser exercida se o beneficiário estiver internado. Por isso, é necessário ter alta hospitalar para requerer a migração para outro plano.
É importante observar que a compatibilidade por faixa de preço não será exigida quando a portabilidade for realizada de um plano empresarial para outro plano da mesma modalidade, nas portabilidades especiais, extraordinárias e por extinção do vínculo do beneficiário.
Além disso, a regra é flexibilizada e pode ser solicitada dentro do prazo de 60 dias, contados a partir do momento da ciência, nos seguintes casos:
- Cancelamento do plano coletivo pela operadora ou pela pessoa jurídica contratante (empresa ou associação);
- Falecimento do titular do plano;
- Desligamento do titular (por demissão com ou sem justa causa, exoneração, aposentadoria, ou pedido de demissão);
- Perda da condição de dependente no plano do titular
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Apesar de a portabilidade de carências estar devidamente regulamentada, na prática os consumidores se sentem desamparados pela dificuldade em efetivá-la após a consulta no site da ANS.
Um dos problemas é o estímulo ao erro. A portabilidade é exercida individualmente pela pessoa física, entretanto, muitos usuários são impedidos de ingressar com isenção de carências em planos empresariais, seja por conta da idade avançada ou doença preexistente, o que é proibido pelo art. 14 da Lei 9656/98.
Esse é apenas um dos exemplos de casos em que o consumidor é prejudicado. Há, inclusive, uma súmula da ANS que corrobora o entendimento de que é ilegal a exigência de recontagem de carência ao considerar todos os prazos já cumpridos dentro da mesma operadora.
No caso de recusa, a alternativa para o consumidor é buscar acolhimento do Poder Judiciário para resguardar seus direitos.
Diante de obstáculos diversos, é evidente que os interesses dos consumidores estão sendo negligenciados, sendo primordial conhecer os direitos para que não sejam ludibriados pelos planos de saúde.
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