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Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem
O significado da venda da Amil e as implicações para os beneficiários
Consumidores devem ficar atentos a possíveis alterações trazidas pela transação, como o descredenciamento de serviços, nos próximos meses
A UnitedHealth Group Inc., empresa controladora da Amil, anunciou recentemente a retomada das negociações para a alienação (venda) de sua carteira de planos de saúde e odontológicos.
Essa notícia gerou considerável insegurança entre os beneficiários, uma vez que essa transação afetará aproximadamente 5,4 milhões de clientes.
Essa não é a primeira vez que o grupo americano faz movimentos para se retirar do país.
Em dezembro de 2021, a Amil tentou transferir sua carteira de 340 mil planos individuais e familiares para a APS (Assistência Personalizada à Saúde), com a autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Posteriormente, a APS, uma pequena empresa de Jundiaí, buscou transferir essa carteira para a recém-constituída Fiord Capital, numa tentativa clara de se desfazer desses usuários.
O episódio gerou desconfiança à época, levando a uma resposta mais firme por parte da ANS. Como resultado, a entidade suspendeu a mudança de gestão para a Fiord até que documentos comprovando a sustentabilidade da transação fossem apresentados.
Nesse contexto, é importante esclarecer um dos motivos que justificam as manobras planejadas pela Amil. Os produtos individuais e familiares não podem ser cancelados unilateralmente, ou seja, pelo plano de saúde, exceto em casos de fraude ou inadimplência, mediante notificação prévia de 60 dias.
Isso demonstra o desinteresse das assistências médicas em comercializar e manter os planos de saúde individuais em sua oferta, dado que eles estão sujeitos à intervenção direta da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Por outro lado, os planos empresariais permitem rescisões unilaterais e reajustes anuais que não seguem o limite estabelecido pela ANS, o que gera grande incerteza para os consumidores, mas torna esses planos mais atrativos para as empresas.
Sobre o descredenciamento da rede
Outra preocupação é em relação à perda de serviços de atendimento. No ano passado, um episódio preocupante foi o descredenciamento em massa da rede referenciada dos planos individuais e familiares após a fusão da Rede D´Or e da SulAmérica.
O esvaziamento da rede credenciada pegou muitos beneficiários de surpresa e resultou em uma intensa judicialização para anular a operação realizada pelo plano de saúde.
Ao longo dos anos, temos observado a tendência de verticalização da lista de prestadores, que envolve a criação de redes próprias de atendimento e a redução do número de terceiros credenciados, visando um maior controle dos gastos e, consequentemente, aumento dos lucros.
A Lei 9.656/98 permite o descredenciamento de um prestador hospitalar se houver substituição por outro equivalente, desde que haja comunicação prévia de 30 dias aos consumidores e à ANS. Contudo, o conceito de “equivalência” sempre gerou interpretações subjetivas, o que permitiu que as assistências médicas esvaziassem a rede de prestadores.
+ Leia também: O plano de saúde está caro? Saiba o que fazer para mudar de convênio
Devido a essas últimas movimentações no mercado, a entidade emitiu a Resolução Normativa nº 585/2023, que entrará em vigor em 1º de março de 2024, com o objetivo de estabelecer critérios para alterações na rede assistencial hospitalar.
O texto estabelece critérios objetivos para avaliar a equivalência, levando em consideração a estrutura, a utilização dos serviços e a localização do novo prestador.
Além disso, os atributos de qualificação são agora considerados, e a substituição só pode ocorrer por um prestador com um atributo de qualificação do mesmo nível ou superior, analisados segundo critérios estabelecidos por certificações e entidades internacionais.
Um aspecto importante dessa nova resolução é a flexibilização das regras de portabilidade de carências no caso de descredenciamento de entidades hospitalares, seja por redução ou substituição. Ficará mais fácil trocar de plano caso o atual deixe de atender às necessidades.
Além disso, o documento permite a portabilidade quando a operadora excluir o serviço de urgência e emergência do hospital no município de residência do usuário ou do local de contratação do plano, independentemente do tempo de permanência e faixa de preço.
Nesse caso, o beneficiário terá um prazo de 180 dias para solicitar a portabilidade de carências para outro produto disponibilizado no mercado.
Diante desses desdobramentos, os consumidores devem ficar atentos às possíveis alterações nos próximos meses.
Caso ocorram abusos por parte das assistências médicas, é fundamental comunicá-los à agência reguladora, e, se não houver sucesso, considerar buscar apoio do Poder Judiciário para proteger seus direitos.
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