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Seus Direitos na Saúde

Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem
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O plano de saúde está caro? Saiba o que fazer para mudar de convênio

Aumento e reajuste na mensalidade fazem brasileiros migrarem de convênio. Como isso funciona e quais são seus direitos nessa troca

Por Tatiana Kota
30 Maio 2022, 09h52

O setor privado de saúde já conta com 49,1 milhões de beneficiários, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso evidencia, entre outras coisas, a insegurança do brasileiro em depender só do SUS. Manter essa assistência médica, no entanto, se tornou um desafio para as famílias, principalmente em um cenário de inflação alta, aumento dos preços e redução do poder de compra.

Ainda mais com o último anúncio da ANS sobre o índice máximo de reajuste para planos individuais e familiares de 15,5%, o maior na série histórica. 

Ao longo dos últimos anos, deparamos com uma postura arrojada do mercado de saúde suplementar. Isso impulsionou o aumento das contratações de produtos com rede própria e mais acessíveis, a troca de operadora e até maior dependência da rede pública.

No movimento de mudança do plano de saúde, muitas pessoas relatam inúmeros empecilhos criados pelas empresas para trocar o produto, principalmente quando há doença crônica, lesão preexistente, deficiência ou idade avançada.

+ LEIA TAMBÉM: O que levar em conta ao escolher um convênio?

Mas qualquer barreira imposta pelo convênio médico é ilegal. O entendimento que prevalece na Justiça é a exigência de carência pelo período de 24 horas para atendimentos considerados de urgência ou emergência, que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Caso o consumidor tenha algum tipo de doença grave, a restrição de cobertura exigida é de dois anos.

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Então, quando é possível alterar a assistência médica sem carência? A portabilidade permite trocar de plano, a qualquer momento, sem a exigência do cumprimento de novos prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses, quando observados os seguintes requisitos:

– O plano de origem deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98);
– O contrato atual deve estar ativo;
– O beneficiário deve estar com as mensalidades em dia;
– O plano de destino deve ter preço compatível com o atual;
– O beneficiário deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano (primeira portabilidade: dois anos de permanência no plano de origem ou três anos se tiver cumprido a CPT; segunda portabilidade: permanência de ano ou dois no plano de origem, caso a portabilidade para o plano de destino englobe coberturas não previstas no anterior).

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A portabilidade é exercida individualmente pela pessoa física. Porém, a isenção pode ser aplicada a planos individuais/familiares, coletivos por adesão ou até mesmo empresariais.

Após o pedido de portabilidade, a operadora de destino terá o prazo de até dez dias para analisar a solicitação. Caso a empresa não responda dentro do prazo máximo, a aceitação deve ser automática.

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O plano de origem não deve ser cancelado até a efetivação da portabilidade. Finalizado o processo, a assistência médica anterior deverá ser informada para que realize o cancelamento até o quinto dia após o início da vigência do novo.

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Outra hipótese de mudança se dá por intermédio da aplicação da Súmula Normativa nº 21 da ANS, que obriga o convênio a considerar todos os prazos de carência já cumpridos dentro da mesma operadora.

Mesmo atendendo a todos os requisitos previstos, nem sempre o consumidor consegue efetivar a troca do convênio. Diante dos obstáculos, muitas vezes o poder judiciário vira alternativa para intervir em condutas abusivas das operadoras.

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