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Clínica de transição, retaguarda ou home care: o que o convênio cobre?
Entenda as diferenças entre esses serviços e saiba o que o plano de saúde é obrigado a cobrir em cada caso
Quem já precisou de cuidados prolongados após uma internação sabe que não é simples conseguir o atendimento necessário fora do hospital.
Dependendo da orientação médica para a recuperação, a busca por clínica de retaguarda, clínica de transição, home care, atendimento domiciliar ou cuidador de idosos pode se tornar uma verdadeira dor de cabeça — cada um desses serviços possui funções e regras diferentes no plano de saúde.
Mas afinal, o que o convênio é obrigado a cobrir em cada caso? Compreender essas diferenças pode evitar negativas indevidas e tratamentos inadequados.
O objetivo deste artigo é esclarecer as diferenças entre esses serviços, além de explicar o entendimento judicial sobre a obrigatoriedade de cobertura de cada modalidade.
O que é home care e quando o convênio deve oferecer?
O home care é a substituição da internação hospitalar pela permanência do paciente em sua própria residência, conforme o quadro clínico e o nível de autonomia.
Dependendo da complexidade do paciente, o serviço pode incluir equipe de enfermagem 12h ou 24h, acompanhamento médico, monitoramento constante, sessões de fisioterapia motora ou respiratória, fonoaudiologia e outras terapias necessárias à reabilitação.
Frequentemente, envolve o uso de equipamentos como ventilador mecânico, bombas de infusão, sondas, oxigênio, medicamentos e alimentação enteral.
Quando o atendimento domiciliar é indicado?
Esse serviço é pontual e de menor complexidade, não substituindo a internação.
É indicado para casos que exigem curativos especiais, aplicação de medicação endovenosa, fisioterapia ou fonoaudiologia em casa.
Não é automaticamente obrigatório, mas pode ser exigido quando:
- Está previsto no contrato;
- A negativa impede a continuidade adequada do tratamento — por exemplo, quando o paciente não tem condições de se deslocar para realizar terapias ou procedimentos.
+Leia também: Acesso a tratamento domiciliar ainda é um desafio para os pacientes
O que o cuidador faz e por que o plano não cobre?
O cuidador oferece suporte não técnico, auxiliando na alimentação, higiene, mobilização e companhia.
Esse profissional não substitui enfermeiros ou outros profissionais de saúde, e, por isso, os planos de saúde não são obrigados a custear esse serviço.
Quando a clínica de retaguarda deve ser oferecida?
As clínicas de retaguarda funcionam como espaços de suporte de longa permanência ao paciente após a alta hospitalar.
A Justiça reconhece que essas unidades são extensões do tratamento hospitalar.
Assim, se houver indicação médica e cobertura hospitalar contratual, o convênio não pode negar o custeio.
O que é clínica de transição?
A clínica de transição é uma evolução do modelo de cuidado pós-alta, voltada à reabilitação funcional ou aos cuidados paliativos, com equipe multiprofissional disponível 24 horas.
Da mesma forma que as clínicas de retaguarda, os planos de saúde devem custear a permanência do paciente, quando houver indicação médica fundamentada.
+Leia também: O que é e para que serve um hospital de transição?
Como funciona a cobertura dos planos de saúde?
Mesmo que nem todas essas modalidades estejam listadas como cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o entendimento judicial consolidado é de que, quando se trata de uma extensão do tratamento hospitalar indicado pelo médico, a recusa do plano pode ser considerada abusiva.
Quando há indicação médica fundamentada para clínica de transição, clínica de retaguarda ou home care como substitutivo à internação, a negativa sem justificativa técnica adequada fere o direito do paciente.
Nesses casos, é possível recorrer ao Poder Judiciário para garantir a continuidade do cuidado especializado, de forma humana e adequada à condição clínica.
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