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Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem
As novas regras para rescisão de contrato do plano de saúde
Crescimento de queixas por rescisões contratuais que deixavam as pessoas sem direito a assistência médica motivou mudanças na regulamentação
Sob o discurso de transparência e sustentabilidade, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) comemora o crescimento contínuo de beneficiários de assistências médicas privadas, que encerrou o ano de 2023 com o surpreendente número de 50,9 milhões de usuários.
Embora a ANS receba muita reclamação envolvendo o Rol editado por ela, a dificuldade em efetivar a portabilidade de carências, os reajustes abusivos, bem como o flagrante descredenciamento de prestadores de serviços de saúde, observamos, no último ano, o aumento de queixas em torno da rescisão contratual.
Em inúmeras oportunidades, os consumidores eram surpreendidos com a suspensão dos serviços de saúde por atraso no pagamento do boleto, sobretudo rescisões unilaterais de contrato, sem dar plena ciência da inadimplência ao beneficiário, em razão de brechas regulatórias do setor privado.
Diante deste cenário, novas regras foram implementadas pela ANS para regulamentar a notificação prévia de inadimplência ao beneficiário de plano de saúde, que celebrou o contrato após 01 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
A notificação prevista na Resolução (RN) nº. 593/2023 entrará em vigor a partir de 01 de abril de 2024.A norma básica de notificação por inadimplência permanece a mesma: duas mensalidades, consecutivas ou não, não pagas no prazo de 12 meses, até o quinquagésimo dia, são requisitos prévios para a exclusão do beneficiário, assim como para a suspensão ou rescisão unilateral do contrato.
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Para que seja considerada válida, a operadora deverá conceder o prazo de dez dias, contados da notificação, para que o beneficiário efetue a quitação do débito. Se a assistência médica concordar com o parcelamento do débito, não poderá prosseguir com a rescisão contratual.
É importante destacar que houve uma ampliação dos meios de comunicação prévia, como o correio eletrônico (e-mail) com certificado digital e com confirmação de leitura, mensagem de texto para telefones celulares (SMS), mensagem em aplicativo de dispositivos móveis que permita a troca de mensagens criptografadas, ligação telefônica gravada com confirmação de dados pelo interlocutor, carta, com aviso de recebimento (AR) dos correios.
A ANS garante que a confirmação inequívoca ocorrerá quando o beneficiário responder, seja por SMS ou aplicativo de dispositivos móveis, ou ao retornar o aviso de recebimento (AR) em caso de carta enviada pelos correios. No entanto, se a operadora comprovar que esgotou todas as opções previstas, ela terá permissão para suspender ou cancelar unilateralmente o plano devido à inadimplência, após decorridos dez dias da última tentativa.
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A nova regra também delimitou o teor da notificação ao permitir informações como inscrição do devedor em cadastros restritivos de crédito, cobrança da dívida, bem como a possibilidade de imputação de novos prazos de carência e de cobertura parcial temporária de doença preexistente de 24 meses, de modo a não denotar um tom ameaçador, tampouco de constrangimento ao consumidor.
Evidentemente, é vedada a rescisão contratual se o usuário, seja titular ou dependente, estiver internado. Todavia, após a alta hospitalar, a operadora está autorizada a prosseguir com o trâmite cancelamento da avença se o consumidor não cumprir a obrigação de quitação da mensalidade.
Neste contexto, a regulamentação dos meios de comunicação e a imprescindibilidade da ciência inequívoca da notificação prévia de inadimplência, em casos de cancelamento, deve impedir condutas abusivas das operadoras de planos de saúde. Nota-se que, após várias denúncias dos consumidores, a Agência pretende sanar uma das falhas regulatórias mais antigas do setor de saúde suplementar.
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