Câncer de próstata: a sabedoria de quando não entrar na guerra

A guerra leva a atitudes insanas. Soldados se expõem a riscos pela pátria e, de ambos os lados, as atitudes parecem não fazer sentido para quem não está participando.

Destruir o inimigo a qualquer custo. Matar ou morrer. Cidades inteiras destruídas, prédios em chamas, nenhuma escola de pé, nenhum hospital, nenhum parque. Mesmo que vença a guerra, vale a pena viver naqueles escombros?

E se soubesse que o inimigo não tem poder de fogo para invadir seu território, você mudaria sua decisão sobre a guerra?

O câncer é uma doença que amedronta e por muito tempo o vocabulário bélico foi usado por médicos e instituições.

Muitos de nós já assistimos na própria família ou entre os amigos mais próximos o drama do diagnóstico ou fim de vida, com a pessoa se transformando, sofrendo, até o limite em que nos questionamos se queremos ver o indivíduo progredindo naquele sofrimento ou se seria melhor a morte.

O quadro de uma doença incontrolável que expõe a fragilidade do ser humano e as incompetências da ciência vem se transformando em algo menos dramático.

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Por diversos motivos, incluindo tratamentos novos e menos tóxicos, maior controle da dor e dos efeitos colaterais e, fundamentalmente, pelo melhor entendimento que nem todo câncer é agressivo no grau máximo.

Dentro do espectro dos tumores conhecidos, alguns progridem ao longo de anos e podemos agir com calma e, conforme a necessidade, abordagens inteligentes e personalizadas que preservem a vida e a qualidade da vida ao mesmo tempo.

Hoje, moderno é olhar o paciente em que o câncer está contido e personalizar a conduta e não focar somente na doença.

Não há uma guerra em que um vence e o outro perde. Não há vencedor e derrotado: o sucesso se mede pelos anos que valeram a pena viver, com ou sem câncer. E isto é diferente para cada indivíduo, e para cada tipo de câncer.

Se encararmos o câncer como um inimigo numa guerra total, vamos promover atitudes insanas, como qualquer conflito propicia.

Se encararmos o câncer como uma doença crônica, que precisamos administrar, a emoção dá lugar à razão e teremos calma para planejar o melhor a ser feito.

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Isso ajuda a compreender que o câncer é parte da vida daquele indivíduo, e que, para além do câncer, há outros problemas de saúde e outras causas de sofrimento físico e mental. E também ajuda a entender as razões pelas quais vale a pena viver a vida, a despeito do diagnóstico.

Nesta perspectiva, não há por que considerar um paciente derrotado na guerra contra o câncer quando ele não responde a um tratamento. Hoje pacientes vivem bem mesmo com metástases por vários anos, ainda que não tenham a esperança de ficarem livres para sempre do tumor.

Não seria um sucesso uma paciente com câncer de mama diagnosticado aos 70 avançado viver dez anos com qualidade de vida suficiente para ver seus netos se tornarem indivíduos respeitados na sociedade? Realizar as viagens ou cursos que sempre sonhou? Viver 14 anos após um melanoma avançado ou 12 anos após o câncer de pulmão metastático? Anos que valham a pena viver…. Sim, e isso já é uma realidade.

Os avanços dos últimos anos da oncologia acumulam mais sucessos do que perdas, obviamente mais sucessos quanto mais precoce a doença é descoberta.

Por sucesso não quero dizer cura, porque esse conceito demora para ser alcançado em oncologia, mas sim uma convivência crônica com a doença, seu tratamento e a conciliação com uma vida feliz, produtiva, com sonhos passíveis de serem realizados.

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Como disse, os tratamentos hoje são menos tóxicos do que no passado e controlamos melhor reações adversas como dores, mal-estar intestinal e infecções. É comum ver pacientes tocando a vida em meio a sessões de quimioterapia ou radioterapia.

A relação com o câncer precisa mudar. O temor e os termos bélicos precisam dar lugar ao entendimento de que a doença é parte da vida, mas somente parte.

Há muitos cânceres que não diminuem significativamente a sobrevida, muitos que permitem manter a qualidade de vida após o câncer. E outros são tão pouco agressivos que, a depender do momento do paciente e de suas condições físicas e mentais, a melhor opção pode ser… não tratar!

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O caso do câncer de próstata

O câncer de próstata é o tumor mais comum em homens acima dos 50 anos de idade, em todo o mundo.

No Brasil, se levarmos em consideração todas as faixas etárias, ocupa a segunda posição na incidência de todos os cânceres, com mais de 71 mil casos esperados para 2023.

Os principais fatores de risco associados à doença são a faixa etária avançada, o histórico familiar desse tipo de câncer, o sedentarismo e a obesidade.

As taxas de incidência de câncer de próstata mais altas registradas são observadas em países desenvolvidos, onde há conscientização sobre o tumor e onde o teste de antígeno específico da próstata (PSA, do inglês Prostate Specific Antigen) é uma prática de triagem bastante frequente.

O diagnóstico da doença inclui a realização do exame da próstata por via retal associado à dosagem dos níveis de PSA na corrente sanguínea.

As taxas de normalidade do PSA variam de acordo com a faixa etária, sendo que níveis acima do normal de PSA ou o exame de toque retal alterado indicam necessidade de maior investigação.

Uma biópsia de tecido da próstata geralmente é realizada em casos em que há suspeita de câncer na próstata.

Apesar da prevalência significativa, nem todo câncer de próstata apresenta o mesmo potencial de agressividade e letalidade.

Segundo o Observatório do Câncer do A.C.Camargo Cancer Center, atualmente a sobrevida para pacientes com câncer de próstata está em 94,1%, independente do estágio que foi diagnosticado, mas indivíduos com tumores diagnosticados no início tem probabilidades ainda maiores de viver mais e melhor.

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Levando-se em consideração uma série de informações presentes no momento do diagnóstico, conseguimos estimar o potencial de agressividade da doença, classificá-la de acordo com seu risco e, assim, orientar o tratamento mais indicado para cada caso.

E hoje é importante considerar a preferência do indivíduo frente as possibilidades de tratamento expostas pelo seu médico.

Ao se encaixar todas essas variáveis, o profissional finalmente pode recomendar uma ou mais opções de tratamento.

Felizmente, dispomos de uma ampla gama de modalidades terapêuticas como a cirurgia, a radioterapia, terapias hormonais, quimioterapia e a vigilância ativa.

As terapias sistêmicas (quimioterapia e terapias hormonais) são mais frequentemente empregadas nos casos de tumores diagnosticados em estágios mais avançados, como naqueles em que já se identifica a presença de metástases.

A cirurgia e a radioterapia são opções interessantes para pacientes que diagnosticaram a doença ainda em um momento em que o tumor se mantém restrito à próstata.

E, finalmente, a vigilância ativa é a única modalidade em que não se recomenda um tratamento de imediato, e sim um controle da doença através de realização de exames periódicos e acompanhamento.

Via de regra, a vigilância ativa é indicada para tumores de baixo potencial de agressividade.

Ora, com tantas possibilidades de tratamento, como saber qual a melhor opção? Um estudo britânico recém-publicado no reconhecido periódico New England Journal of Medicine tenta responder a essa pergunta.

Nele, os pesquisadores identificaram 2 664 casos de câncer de próstata localizado (estágio precoce) dentre os 82 429 homens entre 50 e 69 anos de idade que realizaram o teste do PSA. Destes 2664 indivíduos, 1643 aceitaram participar do estudo, que os dividiu aleatoriamente em três grupos: vigilância ativa (545 pacientes), cirurgia da próstata (553 pacientes) e radioterapia (545 pacientes).

Os pacientes foram acompanhados entre 11 e 21 anos (média de 15 anos) e os resultados mostram o seguinte em termos de percentual de indivíduos vivos após 10 e 15 anos:

• Vigilância ativa: 10 anos= 98,7%; 15 anos = 96,6%
• Prostatectomia (cirurgia): 10 anos= 99,0%; 15 anos = 97,2%
• Radioterapia: 10 anos= 99,4%; 15 anos = 97,7%
• 356 (21,7%) dos pacientes do estudo morreram de outras causas incluindo doenças cardiovasculares e pulmonares.
• Pacientes dos 3 grupos necessitaram complementar tratamento com hormonioterapia ou outros tratamentos radicais em algum momento. No grupo de vigilância ativa, aos 10 anos do seguimento, 291 pacientes (54%) fizeram algum tratamento radical e, aos 15 anos, 333 pacientes (61,1%) fizeram algum tratamento radical, mas 133 (24,4%) estavam vivos sem qualquer outro tratamento.
• A frequência de metástase não se transformou em mortalidade mais alta; apesar de mais casos metastáticos, os pacientes que iniciaram com vigilância ativa e desenvolveram metástase morreram menos do que pacientes que desenvolveram metástase pós-cirurgia e radioterapia.

A conclusão dos autores é que para ¼ dos pacientes o câncer de próstata localizado é muito indolente e qualquer tratamento invasivo seria pior do que acompanhar.

Para os outros ¾ de pacientes com diagnóstico precoce de câncer de próstata, um tratamento após a doença progredir na vigilância ativa resultaria em uma sobrevida similar a tratar com cirurgia ou radioterapia desde o início.

Os efeitos adversos da cirurgia incluem incontinência urinária, impotência sexual e poderiam ser evitados por vários anos nestes pacientes.

Raciocínio similar pode ser aplicado a outros tumores que muito frequentemente tem comportamento biológico pouco agressivo como o carcinoma papilífero da tireóide e a leucemia linfocítica crônica. Nos idosos frágeis, a vigilância ativa faz ainda mais sentido.

Outros cânceres de próstata mais agressivos, ou aqueles diagnosticados com metástase desde o início, não se aplicam a este raciocínio e precisam ser tratados porque têm maior risco de reduzir a qualidade de vida ou a longevidade dos pacientes se não tratados.

O câncer é uma doença que amedronta, mas amedronta mais quem conhece menos.

Sabendo avaliar riscos de progressão de cada doença e conhecendo os sonhos de cada paciente, podemos tomar as melhores decisões de forma racional, sensível e personalizada. Não há uma guerra a ser vencida. Importa mais a vida a ser vivida.

* Walter Henriques da Costa é urologista e diretor médico do A.C.Camargo Cancer Center