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Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem
Ilegalmente, operadoras mudam políticas para excluir dependentes
Planos individuais e familiares vivem sob constante ameaça de medidas que prejudicam a manutenção da assistência a filhos e cônjuges
Recentemente, beneficiários dos planos individuais e familiares da SulAmérica foram surpreendidos por notificações que exigem a comprovação da dependência financeira dos dependentes em relação ao titular do convênio.
A não apresentação dessas comprovações acarreta na ameaça de exclusão do usuário da apólice. A correspondência enviada pela operadora justifica a medida pela maioridade dos dependentes, requerendo declarações de Imposto de Renda do titular como prova.
Muitos desses dependentes foram incluídos no plano logo após o nascimento e permaneceram nessa condição por mais de 20 anos, ultrapassando há muito tempo a maioridade. Além disso, esses mesmos usuários enfrentaram recentemente o esvaziamento da rede credenciada, justificado pelo descredenciamento permitido pela legislação.
As regras de dependentes em contratos de planos de saúde variam entre operadoras e tipos de planos, abrangendo cônjuges, companheiros(as) em união estável, filhos biológicos ou adotivos até determinada idade, e, em alguns casos, enteados e menores sob tutela legal.
Contudo, exceções ao limite de idade são permitidas, especialmente para pessoas com deficiência física, mental ou financeira, desde que comprovem essa condição perante a operadora e na ausência de cláusulas contratuais que as excluam.
Os contratos antigos não preveem a exclusão automática de dependentes ao atingirem a maioridade, nem obrigam a comprovação anual dessa condição. Se esse for o caso, é possível questionar judicialmente a validade dessa notificação e eventual exclusão dos dependentes.
A operadora Amil adotou uma estratégia semelhante há quatro anos, mas essa conduta foi barrada pelo Poder Judiciário na época. No entanto, alguns beneficiários, temendo medidas semelhantes, optaram por abandonar contratos estabelecidos há mais de duas décadas.
+ Leia também: Você sabe quais são os seus direitos ao mudar de plano de saúde?
Parece evidente que as operadoras estão buscando expurgar os contratos individuais e familiares mais antigos, concentrando-se em produtos mais lucrativos, como os empresariais. Isso afeta diretamente os consumidores, os mais prejudicados por práticas questionáveis das operadoras.
Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar, os planos individuais/familiares representam aproximadamente 18% do mercado de saúde suplementar e estão sujeitos a proteções regulatórias, incluindo limitações no reajuste anual e a proibição de rescisão unilateral.
Apesar de representarem um fardo para as operadoras, permanecer em planos nessa modalidade ainda é um negócio vantajoso para os consumidores. Infelizmente, cabe a eles buscar o auxílio do Judiciário para garantir os termos dos contratos firmados no passado, combatendo o comportamento abusivo das operadoras.
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