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Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem
Derretimento da rede credenciada dos planos de saúde é alvo de queixas
Redução de prestadores de serviço em convênios como SulAmérica faz crescer número de reclamações entre usuários
Recentes dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) demonstram que o mercado de convênios ultrapassou a marca de 50 milhões de beneficiários. O crescimento no total de consumidores vem acompanhado também de um aumento no número de reclamações.
O relatório de atendimento de ouvidorias da ANS, que apura os atendimentos do ano de 2021 e visa verificar os impactos das normas da autarquia através das demandas dos beneficiários, evidencia o descontentamento dos usuários.
O documento aponta que 24% das mais de 700 mil demandas se referem a queixas sobre a rede credenciada ou referenciada do plano. As principais dificuldades envolvem problemas de agendamento e descredenciamento de instituições e prestadores.
A insatisfação pode ser explicada se levarmos em conta todo o processo de contratação pelo usuário. No momento da adesão ao convênio médico, a análise da rede hospitalar é um fator crucial para a escolha do serviço.
A retirada de um prestador é algo que não passa pela cabeça do beneficiário. A atitude das operadoras não é incorreta, mas por vezes podemos classificá-la como desonesta.
Explico: a ANS permite a substituição de entidade hospitalar, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação prévia de 30 dias. Entretanto, se o beneficiário estiver internado, o estabelecimento deverá garantir a manutenção da internação e a operadora arcará com as despesas até a alta hospitalar.
Com efeito, uma lei prevê que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores durante a vigência do acordo. Porém, as operadoras estão descumprindo as regras ao redimensionar e reduzir a rede hospitalar, o que só é permitido com expressa autorização da ANS.
Na prática, a operadora retira um hospital ou clínica da rede, não comunica o consumidor e não insere uma nova unidade prestadora de serviço nas mesmas condições da anterior.
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Essa conduta foi corroborada após o Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) aprovar a fusão da SulAmérica Saúde e da Rede DOr sem restrições, decisão questionada por vários hospitais e administradoras de benefícios.
Além da suspeita de conduta anticompetitiva e uma clara movimentação de verticalização do mercado, a mídia noticiou um aumento de denúncias contra a SulAmérica envolvendo o descredenciamento irregular de hospitais, supostamente concorrentes da Rede D’Or.
Os usuários alegam que o esvaziamento da rede credenciada ocorreu apenas com os produtos antigos, na modalidade individual. De uma vasta rede credenciada de serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios dentro dos hospitais, sobraram apenas 150 unidades em São Paulo e na região metropolitana.
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Como determina a lei, essas unidades restantes não são consideradas equivalentes às excluídas, principalmente porque já faziam parte do pool de prestadores.
Esse é um fenômeno cada vez mais comum, pois as operadoras não possuem interesse comercial em produtos que sofrem intervenção da autarquia, tanto em relação ao aumento como na impossibilidade de rescisão unilateral do contrato.
Diante de tantas reclamações, é evidente que precisamos reavaliar e sanar as falhas regulatórias quanto à análise dos padrões de qualidade de equivalência dos serviços prestados. E exigir maior rigor das regras de descredenciamento de hospitais, laboratórios e médicos. Afinal, quem mais sofre com isso é o paciente.
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