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Câncer de pulmão: o florescer de uma nova era de tratamentos

O tumor que mais mata no mundo atravessou uma longa seca de boas notícias. Mas surgem evidências do que promete ser uma chuva de tratamentos inovadores

Por Theo Ruprecht Atualizado em 21 jan 2019, 12h35 - Publicado em 17 jan 2017, 08h30

A primeira gota de esperança caiu em solo brasileiro no ano de 2011, quando a Agência Nacional de Vigilância Sanitária aprovou o remédio gefitinibe, da farmacêutica AstraZeneca, contra o câncer de pulmão avançado. Na época, era o único fármaco para a doença que não se enquadrava na tempestuosa quimioterapia – em vez de inundar o corpo com substâncias tóxicas, ele mira uma mutação no gene EGFR do tumor e preserva o tecido saudável.

Além da estrondosa redução nas reações adversas, o comprimido (sim, comprimido) oferece, em média, nove meses e meio de controle da enfermidade, contra pouco mais de seis meses da químio. Já em 2013 apareceu o erlotinibe, da Roche, com um mecanismo de ação similar. E, em 2016, desaguaram crizotinibe (Pfizer), nivolumabe (Brystol-Myers Squibb) e, recentemente, afatinibe (Boehringer Ingelheim). “O pulmão virou destaque na oncologia porque ganhamos boas medicações para ele. E muito mais está por vir”, diz o oncologista Hossein Borghaei, do Fox Chase Cancer Center, nos Estados Unidos (leia a entrevista com ele virando a página).

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A primavera terapêutica desabrochou graças à maior compreensão dos tumores que se instalam nos órgãos da respiração. “Antes, nós os dividíamos em dois subtipos. Depois descobrimos subtipos dos subtipos”, conta o oncologista Luiz Henrique de Lima Araújo, do Instituto Nacional do Câncer (Inca), no Rio de Janeiro. “Agora notamos mutações específicas em cada um deles e estamos desenvolvendo armas para atacá-las”, completa.

Esses remédios se enquadram na chamada terapia-alvo. Para ter noção do potencial, o afatinibe, o mais jovem da turma – que também se volta contra o EGFR metamorfoseado -, chega a garantir um ano a mais de sobrevida em relação aos quimioterápicos. “É até impróprio aplicar a químio como primeira opção em gente com alterações no DNA tumoral capazes de serem alvejadas pelos novos medicamentos”, afirma o médico Antonio Carlos Buzaid, diretor do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes, em São Paulo. Porém, o defeito no EGFR surge em cerca de 20% dos brasileiros com câncer de pulmão.

  • Mesmo se somados aos 5% que exibem uma mutação no gene ALK – e que os torna candidatos para tomar o crizotinibe -, só um quarto dos pacientes se beneficiaria desses mísseis teleguiados. Cabe ressaltar que, em 2016, são estimados 28 220 novos casos desse tumor, que mata mais do que os de mama, próstata e colorretal juntos.

    “A meta é reconhecer outras mutações para oferecer mais soluções”, diz o oncologista Stephen Stefani, do Hospital Mãe de Deus, em Porto Alegre. Mas a terapia-alvo não é o único ramo da oncologia que prenuncia tempos férteis.

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    A imunoterapia

    Em vez de agredir o inimigo, a imunoterapia estimula os soldados do nosso corpo a atacá-lo. “Mas não esperávamos que a tática desse certo nos tumores de pulmão. Eis que surgem os estudos com nivolumabe mostrando grandes melhorias”, relata Borghaei. Liberado em 2016 no Brasil para cânceres avançados e previamente combatidos com quimioterapia, ele alcançou uma redução no risco de morte de 27% quando comparado a uma segunda rodada do tratamento-padrão.

    Como funciona? A praga da doença só se espalha pelos pulmões porque acalma as tropas imunológicas. Entre outros estratagemas, ela faz isso a partir de uma molécula batizada de PDL-1, que se liga ao receptor PD-1 das células de defesa, inativando-as.

    Já o nivolumabe gruda no PD-1, o que evita a interação amistosa. Azar do câncer, principalmente se considerarmos que, em 2017, outro imunoterápico com ação parecida deve desembocar no país: o pembrolizumabe, da MSD. Ele é o único aprovado nos Estados Unidos como arma inicial contra tumores avançados que germinam no pulmão e têm alta concentração de PDL-1.

    Nessa situação, derruba em 40% o risco de morrer. “Há pacientes vivendo com câncer avançado faz mais de cinco anos. Isso era impensável”, contextualiza Araújo. A tendência é que brotem mais imunoterápicos em breve. “E o bom é que eles tendem a funcionar melhor em tabagistas, enquanto a terapia-alvo costuma ser mais eficaz em quem não fuma”, aponta Buzaid.

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    Por falar nesse fator de risco chamado cigarro, hoje é recomendado fazer uma tomografia de pulmão anual em pessoas entre 55 e 74 anos que tragaram mais de um maço por dia. O método diminui em 20% a mortalidade da doença, porque permite detectá-la quando ainda é possível podá-la com cirurgia.

    “Mesmo assim, esse sujeito corre mais risco de falecer pelo problema do que um não fumante”, lembra Stefani. Associe esse diagnóstico aos remédios atuais, acrescente a queda na incidência do tabagismo e, então, se pergunte: o sertão um dia vai virar mar?

    Onde falta adubo

    Apesar do claro progresso, diversas barreiras freiam a diminuição nas taxas de mortalidade associadas ao câncer de pulmão

    Os exames modernos

    Cada vez mais testes moleculares serão pedidos para flagrar detalhes do tumor. E essa demanda pode atrasar o início da terapia.

    O preço dos remédios

    Certos tratamentos com imunoterapia superam facilmente os 100 mil reais. Quem vai pagar essa conta e garantir acesso a todos?

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    Cânceres em não tabagistas

    Ninguém sabe o porquê, porém parece que eles estão crescendo bastante em número.

    Redutos de fumantes

    90% dos tumores de pulmão caem na conta do tabagismo. E já há locais onde o cigarro voltou a ganhar popularidade, como na Ásia.

    A fabricação do amianto

    O Brasil é um dos principais produtores desse material que, quando inalado, eleva o risco de nódulos pulmonares.

  • Entrevista

    Um dos maiores experts em câncer de pulmão do mundo, o médico Hossein Borghaei dá sua visão sobre o cenário atual dessa doença e a importância do suporte social:

    SAÚDE – O tumor de pulmão pode deixar de ser o mais mortal no futuro?

    Hossein Borghaei – É uma boa possibilidade. Hoje, a maioria dos nossos pacientes é de ex-fumantes, em que o dano já foi feito. Com a queda nas taxas de tabagismo, espero, sim, uma melhora. A questão é que, em certos locais, como Europa e Ásia, o índice parou de cair.

    Os cigarros eletrônicos, por exemplo, vêm provocando um estrago e precisamos enfrentá-lo em sociedade. Além disso, estamos começando a ver mais tumores de pulmão em quem nunca fumou. Não sabemos o motivo disso, mas temos de ficar atentos. Pode ser dieta, poluição, alterações hormonais… Estamos testando essas hipóteses no momento.

    Os novos tratamentos trazem benefícios reais aos pacientes?

    O que eles mais perguntam é quanto tempo vão viver. Portanto, a sobrevida geral é o principal indicador de efetividade. E o que temos observado é um crescimento relevante nesse quesito. Estamos falando de pelo menos três meses a mais de vida em comparação com a terapia convencional em um estágio avançado do câncer. Isso é importante para uma doença que até pouco tempo carecia de opções inovadoras.

    Mas, claro, a qualidade de vida durante esse tempo também merece ser destacada. Ninguém quer passar por um tratamento mais agressivo que o problema. E isso se torna crucial na medida em que as pessoas estão ganhando mais meses e anos. Felizmente, conseguimos lidar bem com os efeitos colaterais das novas medicações.

    Você diz que a oncologia é uma das poucas especialidades médicas em que há tempo para se sentar com os pacientes…

    Infelizmente, a maioria das pessoas que atendo apresenta um câncer incurável. E você forma um laço natural ao dar essa notícia. Não há como fugir das conversas sobre sintomas, tratamento e reações adversas, que acabam entrando em aspectos particulares. Eu não gosto de ver pacientes com uma doença grave, mas me agrada e acho importante oferecer conforto com palavras.

    Esse contato mais próximo influencia o sucesso da terapia?

    Depende da sua filosofia. A conexão médico-paciente sempre foi vista com um potencial terapêutico. Se eu ponho a mão no ombro do paciente e falo que vou cuidar de uma dor dele, isso já atenua esse sintoma. A vítima do câncer deve saber que o médico só irá embora quando todas as dúvidas e aflições forem resolvidas.

    Qual o papel da família?

    Um dos maiores sinais de alerta é quando o paciente chega com o diagnóstico de câncer de pulmão sem acompanhante. As coisas geralmente não vão bem, porque faltará suporte psicossocial, inclusive para atendê-lo e levá-lo ao hospital caso surja um problema mais sério. Se o sujeito vem sozinho, eu já entro em contato com assistentes sociais e psicólogos. A família é vital.

    Hossein Borghaei é chefe da Divisão de Oncologia Torácica e diretor do Programa de Avaliação de Risco em Câncer de Pulmão do Fox Chase Cancer Center (EUA).

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