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Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem
Uma reflexão sobre as últimas decisões da ANS sob a ótica dos pacientes
Mudanças determinadas pela agência que regula os convênios beneficiam quem precisa de sessões contínuas de tratamento, como pessoas com autismo
Nos últimos meses, assistimos a uma série de novas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a entidade que regula os planos de saúde no país. Algumas delas representam uma grande vitória para os consumidores.
A agência determinou o fim da limitação imposta pelos convênios para sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A medida vale para qualquer condição de saúde ou diagnóstico listados pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Após um longo percurso de embates judiciais, os beneficiários de planos com cobertura ambulatorial, contratados após a Lei nº 9.656/1998 ou adaptados à referida Lei, finalmente terão direito aos atendimentos ilimitados a partir do dia 1º de agosto, conforme Resolução Normativa nº. 541/2022.
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Apesar da preocupação em relação ao recente posicionamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a taxatividade do rol da ANS, as nove atualizações da autarquia, somente neste ano, enfatizaram o entendimento consolidado de que cabe somente ao médico a escolha da terapia adequada para resguardar a vida do paciente.
A pressão popular ajudou a jogar luz nos problemas dos pacientes e de suas famílias. Pressionada, a ANS já havia publicado uma Resolução Normativa nº. 539/2022, que foi entendida como uma resposta às críticas da sociedade. A nova regra ampliou a cobertura assistencial para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, condições que geram dificuldades de comunicação e comportamento, tal como o autismo.
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Por se tratar de uma condição que impacta a interação com outros indivíduos e o enfrentamento da vida cotidiana, a restrição do número de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas era um empecilho ao tratamento e impedia o desenvolvimento e a evolução dos pacientes. A aprovação da ANS engloba os seguintes transtornos:
– Autismo infantil (CID 10 – F84.0)
– Autismo atípico (CID 10 – F84.1)
– Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)
– Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)
– Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)
– Transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)
– Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9)
Outro ponto relevante foi que a decisão obrigou os convênios a custear qualquer método ou técnica indicada pelo médico. E esse ponto era objeto de muitos entraves judiciais, uma vez que as abordagens não estavam listadas no rol da agência.
Com base nas últimas movimentações da ANS, certamente novas resoluções devem surgir para sanar a grave falha regulatória e atualizar a lista de procedimentos obrigatórios, na tentativa de acompanhar o rápido progresso na medicina e atender as expectativas dos 49,6 milhões de beneficiários de planos de saúde no país.
Tal cenário também torna evidente o poder do engajamento popular. Quando mobilizada, a sociedade impõe ações para uma maior fiscalização e celeridade da agência. E, sob o olhar do Poder Judiciário, os abusos cometidos pelos convênios deverão ser cada vez mais combatidos.
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