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direitos na saúde Seus Direitos na Saúde Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem

Rol taxativo favorece planos de saúde, mas há alternativas na Justiça

Decisão do STJ sobre a lista de cobertura obrigatória dos convênios não resolve impasses e dificulta vida do beneficiário, analisa colunista

Por Tatiana Kota 15 jun 2022, 12h07

Recentemente, o país acompanhou o desfecho de um dos maiores imbróglios do Poder Judiciário. A tese firmada sobre a taxatividade do rol de procedimentos contemplados pelos convênios, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), causou perplexidade na sociedade.

De um lado, muitas famílias mobilizadas para garantir a continuidade do tratamento de seus entes queridos. Do outro, grandes empresas preocupadas em manter a lucratividade que o setor de saúde suplementar proporciona, sob o discurso de sustentabilidade e previsibilidade do negócio.

As operadoras defenderam que o rol exemplificativo e amplo geraria insegurança jurídica e desequilíbrio econômico. No entanto, limitar o acesso a tratamentos, medicamentos e procedimentos não irá reduzir o valor da mensalidade paga pelos beneficiários.

Muitos usuários de convênios médicos desconheciam o termo “Rol da ANS” e suas controvérsias. Talvez o leitor, ou a leitora, nunca tenha ouvido falar disso antes. O que já demonstra, convenhamos, que as operadoras não explicam tampouco esclarecem as restrições de cobertura no momento da contratação.

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Para a surpresa dos beneficiários, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) sedimentou o seguinte entendimento:

– O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

– A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento que não consta no rol da ANS quando existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

– É possível contratar cobertura ampliada ou negociar o aditivo contratual para a cobertura de procedimentos fora do rol;

– Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou dentista, desde que sejam respeitadas quatro condições: 1) o procedimento requerido não tenha sido indeferido pela ANS para a incorporação no rol; 2) haja comprovação da eficácia do tratamento; 3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec) e estrangeiros; 4) seja realizado, quando possível, o diálogo do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Na prática, o posicionamento do STJ foi conservador e pouco alterou o cenário que temos atualmente. As negativas abusivas aos pacientes e consumidores permanecerão como antes.

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Apesar de os convênios defenderem que o rol se encontra atualizado por conta das inclusões semestrais, inúmeros procedimentos e medicamentos já consolidados na comunidade médica ainda não foram abarcados, o que torna a lista obsoleta.

Um exemplo claro é a restrição de autorização para transplantes, sendo permitido apenas para rim, córnea e medula. Os procedimentos com outros órgãos ainda não foram incluídos.

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A taxatividade do rol deflagra também a burocracia imposta pelas operadoras, na medida em que certos medicamentos aplicados em ambiente hospitalar exigem apenas a aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a precificação pela Câmara de Regulação de Mercado de Medicamentos.

A barreira com a dupla submissão, imposta pelo poder regulatório da ANS, ainda interfere na conduta médica. Obviamente, não estamos falando de tratamentos experimentais, sem comprovação cientifica, mas daqueles bem estabelecidos junto à comunidade médica, baseados em evidências e aprovados pela Anvisa.

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Um ponto que chama a atenção é a possibilidade de contratação de uma cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual “extra rol”. Isso surpreende porque os convênios não oferecem tal serviço para o beneficiário, tampouco há regulamentação disponível.

Na prática, não dá para esclarecer como esse trâmite funcionará. Mas uma coisa é certa: ao contratar um plano de saúde, o consumidor praticamente precisa prever que doenças ele pode adquirir para que sejam incluídas nessa cobertura.

Assim, é evidente que a decisão não solucionou o problema da judicialização da saúde, pois caberá ao Judiciário solucionar os impasses, especialmente devido às ressalvas. A partir desse entendimento, a operadora criará inúmeros obstáculos no percurso percorrido pelos pacientes para obter o tratamento adequado, o que certamente penalizará ainda mais as famílias humildes.

Diante do panorama exposto, constato que a força das operadoras de planos de saúde se sobrepôs novamente ao interesse do cidadão. A decisão do STJ prestigia o proveito financeiro dos convênios em detrimento do pleno acesso à saúde.

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