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Seus Direitos na Saúde

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Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem

Rol taxativo favorece planos de saúde, mas há alternativas na Justiça

Decisão do STJ sobre a lista de cobertura obrigatória dos convênios não resolve impasses e dificulta vida do beneficiário, analisa colunista

Por Tatiana Kota
15 jun 2022, 12h07
foto de estetoscópio com cofre em formato de porquinho. simbolizando rol da ANS
Decisão sobre rol taxativo cria dificuldades para pacientes que precisam de tratamento para doenças mais complexas.  (Foto: GI/Getty Images)
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Recentemente, o país acompanhou o desfecho de um dos maiores imbróglios do Poder Judiciário. A tese firmada sobre a taxatividade do rol de procedimentos contemplados pelos convênios, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), causou perplexidade na sociedade.

De um lado, muitas famílias mobilizadas para garantir a continuidade do tratamento de seus entes queridos. Do outro, grandes empresas preocupadas em manter a lucratividade que o setor de saúde suplementar proporciona, sob o discurso de sustentabilidade e previsibilidade do negócio.

As operadoras defenderam que o rol exemplificativo e amplo geraria insegurança jurídica e desequilíbrio econômico. No entanto, limitar o acesso a tratamentos, medicamentos e procedimentos não irá reduzir o valor da mensalidade paga pelos beneficiários.

Muitos usuários de convênios médicos desconheciam o termo “Rol da ANS” e suas controvérsias. Talvez o leitor, ou a leitora, nunca tenha ouvido falar disso antes. O que já demonstra, convenhamos, que as operadoras não explicam tampouco esclarecem as restrições de cobertura no momento da contratação.

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Para a surpresa dos beneficiários, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) sedimentou o seguinte entendimento:

– O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

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– A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento que não consta no rol da ANS quando existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

– É possível contratar cobertura ampliada ou negociar o aditivo contratual para a cobertura de procedimentos fora do rol;

– Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou dentista, desde que sejam respeitadas quatro condições: 1) o procedimento requerido não tenha sido indeferido pela ANS para a incorporação no rol; 2) haja comprovação da eficácia do tratamento; 3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec) e estrangeiros; 4) seja realizado, quando possível, o diálogo do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Na prática, o posicionamento do STJ foi conservador e pouco alterou o cenário que temos atualmente. As negativas abusivas aos pacientes e consumidores permanecerão como antes.

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Apesar de os convênios defenderem que o rol se encontra atualizado por conta das inclusões semestrais, inúmeros procedimentos e medicamentos já consolidados na comunidade médica ainda não foram abarcados, o que torna a lista obsoleta.

Um exemplo claro é a restrição de autorização para transplantes, sendo permitido apenas para rim, córnea e medula. Os procedimentos com outros órgãos ainda não foram incluídos.

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A taxatividade do rol deflagra também a burocracia imposta pelas operadoras, na medida em que certos medicamentos aplicados em ambiente hospitalar exigem apenas a aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a precificação pela Câmara de Regulação de Mercado de Medicamentos.

A barreira com a dupla submissão, imposta pelo poder regulatório da ANS, ainda interfere na conduta médica. Obviamente, não estamos falando de tratamentos experimentais, sem comprovação cientifica, mas daqueles bem estabelecidos junto à comunidade médica, baseados em evidências e aprovados pela Anvisa.

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Um ponto que chama a atenção é a possibilidade de contratação de uma cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual “extra rol”. Isso surpreende porque os convênios não oferecem tal serviço para o beneficiário, tampouco há regulamentação disponível.

Na prática, não dá para esclarecer como esse trâmite funcionará. Mas uma coisa é certa: ao contratar um plano de saúde, o consumidor praticamente precisa prever que doenças ele pode adquirir para que sejam incluídas nessa cobertura.

Assim, é evidente que a decisão não solucionou o problema da judicialização da saúde, pois caberá ao Judiciário solucionar os impasses, especialmente devido às ressalvas. A partir desse entendimento, a operadora criará inúmeros obstáculos no percurso percorrido pelos pacientes para obter o tratamento adequado, o que certamente penalizará ainda mais as famílias humildes.

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Diante do panorama exposto, constato que a força das operadoras de planos de saúde se sobrepôs novamente ao interesse do cidadão. A decisão do STJ prestigia o proveito financeiro dos convênios em detrimento do pleno acesso à saúde.

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