Saúde privada teve ganhos em 2022, mas há muito o que avançar

O ano de 2022 foi marcado por muitas críticas da sociedade sobre a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Poder Judiciário, sobretudo em relação à decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em junho, sobre o rol taxativo. O balanço do período é positivo, mas ainda é preciso avançar muito para que a saúde privada no país esteja em linha com os anseios dos consumidores.

A Lei nº. 14.454/2022 trouxe esperança para os pacientes ao permitir o custeio de tratamentos fora da lista da ANS, desde que cumpram algumas condições:

• Ter eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
• Ter recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec);
• Ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Após uma mobilização social para maior fiscalização e celeridade da ANS, acompanhamos uma série de atualizações do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Pode-se destacar a obrigatoriedade de cobertura do transplante hepático, o custeio de qualquer método ou técnica indicado pela equipe médica para tratamento dos transtornos globais de desenvolvimento, como autismo infantil, autismo atípico, síndrome de Rett, outro transtorno desintegrativo da infância, transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados, síndrome de Asperger, outros transtornos globais do desenvolvimento e transtornos globais não especificados do desenvolvimento.

Além disso, a Resolução Normativa nº. 541/2022 trouxe um grande alívio para as famílias ao determinar o fim da limitação de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e fonoaudiólogos para qualquer diagnóstico ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Apesar de não ganhar tanta visibilidade, outro marco importante foi o posicionamento firmado pela Terceira Turma do STJ em relação aos beneficiários idosos. A decisão permitiu que, caso tenham perdido a condição de dependente do titular em planos coletivos, eles possam assumir a titularidade do plano de saúde, desde que tenham mais de dez anos de contribuição e arquem com as mensalidades integralmente.

Nesses casos, as operadoras argumentavam que o acordo firmado com o titular era de caráter personalíssimo e que, não havendo vínculo com a entidade de classe, a transferência da titularidade para terceiros não seria permitida.

A atitude das operadoras era questionável, uma vez que a Súmula Normativa nº 13 da ANS assegurava o direito de permanência para os dependentes, nas mesmas condições contratuais, desde que assumissem as obrigações decorrentes.

Porém, a regra abarcava apenas os beneficiários de planos individuais e familiares. Os demais se deparavam com a rescisão contratual no momento do falecimento do titular.

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Como a questão não se encontrava regulamentada, restava aos consumidores buscar o acolhimento do Poder Judiciário para assegurar esse direito.

Em cada um desses cenários é possível notar que pressão popular, rigor nas fiscalizações e atuação de associações e órgãos de defesa do consumidor reforçam a necessidade de mudanças na ampla e adequada prestação dos serviços dos planos de saúde.

Apesar dos avanços, muita coisa ainda está por vir e é preciso estar atento à agenda da ANS para este ano. Muitos imbróglios ainda permanecem sem regulação da autarquia, obrigando o consumidor a preservar o direito à saúde por intermédio de ações judiciais.

Questões como uso de medicamentos orais para doenças graves, utilização de fármacos off label (quando a indicação na bula não é a mesma para a doença do paciente), autorização para cobertura de home care, desmonte da rede credenciada, entre outros, ainda carecem de maior discussão e regulamentação para evitar prejuízos aos consumidores.

A perspectiva dos 50,3 milhões de usuários para 2023 é que, por meio de uma maior fiscalização da Agência, as 717 operadoras de assistência médica em atividade cumpram com todas as suas obrigações contratuais.