Nos últimos anos, os consumidores têm enfrentado desafios com as operadoras de planos de saúde para obter a liberação de procedimentos e eventos, mesmo aqueles com cobertura obrigatória de acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A Resolução nº 424/2017 da ANS permite a formação de uma junta médica ou odontológica para resolver divergências técnicas sobre procedimentos que as operadoras devem custear. As assistências médicas muitas vezes utilizam essa possibilidade para criar juntas compostas por profissionais de saúde a fim de avaliar a adequação das indicações clínicas dos profissionais assistentes, de maneira generalizada.
Vale ressaltar que a ANS proíbe a avaliação dos pedidos médicos pelas assistências médicas em casos de urgência ou emergência. A definição de urgência pela Resolução do Conselho Federal de Medicina nº1451/95 é a ocorrência imprevista de agravos à saúde, com ou sem risco potencial de vida, demandando assistência médica imediata.
Já a emergência é a constatação médica de condições que implicam risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento imediato.
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Outro ponto importante é que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais, devendo oferecer, no mínimo, três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis e devidamente regularizadas junto à Anvisa.
Isso tem gerado desacordos, especialmente em casos de indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) com valores elevados, cujos processos costumam se arrastar por meses, apesar da ANS garantir a liberação de procedimentos eletivos em até 21 dias úteis.
A ANS estabelece que a operadora só pode suspender esse prazo uma única vez, por três dias úteis, se o desempatador solicitar exames complementares, bem como na ausência comunicada do beneficiário à junta presencial.
Na prática, observa-se um desrespeito aos prazos estabelecidos pela Agência, além de conflito de interesse nas avaliações das recomendações dos médicos assistentes, resultando em frequentes dispensas de tratamentos médicos por parte das operadoras.
Não é coincidência. A justificativa de falta de pertinência dos procedimentos ou para os materiais especiais indicados reflete a estratégia recorrente das empresas em reduzir custos, em detrimento do consumidor.
Para reforçar essa restrição, as operadoras têm incluído, nos novos contratos, cláusulas que permitem a realização de juntas médicas nos casos que consideram pertinentes. Contratos antigos permanecem sem essa possibilidade, pois não há previsão contratual.
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Entretanto, há um entendimento consolidado de que a operadora não pode determinar quais procedimentos médicos devem ser indicados ao usuário, sendo responsabilidade do médico assistente decidir o melhor tratamento.
Nesse contexto, a criação indiscriminada de juntas médicas, seja para negar cirurgias necessárias ou adiar autorizações, configura práticas abusivas, cabendo ao Poder Judiciário garantir a cobertura da terapêutica prescrita ao segurado.
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