Colesterol: tem que baixar mais?

Uma verdadeira caçada ao colesterol, ou melhor, ao LDL, o tal do “colesterol ruim”. Eis ao que se tem assistido no mundo todo com as últimas diretrizes de cardiologia. Elas vêm derrubando progressivamente os níveis tolerados com a meta de diminuir a altíssima incidência das doenças cardiovasculares. No Brasil, a preocupação não foge à regra.

Tanto é que os especialistas já dão como certo que, nos próximos meses, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) deva reduzir a taxa-limite recomendada para pessoas de alto risco cardíaco de 70 para 50 mg/dl.

“Levantamentos reunindo dados de mais de 170 mil pessoas atestam que intervenções para baixar o LDL estão associadas a uma queda na mortalidade por infarto”, justifica essa posição a médica Maria Cristina Izar, diretora da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Socesp). “E estudos de ultrassom das artérias do coração confirmam que valores menores dessa partícula na corrente sanguínea evitam a progressão das placas que obstruem os vasos”, completa a cardiologista.

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A ideia, portanto, é a seguinte: se você já tem maior risco de sofrer um atentado ao peito, quanto menos colesterol estiver trafegando pela circulação, melhor. E quando os níveis teimam em se manter nas alturas mesmo com alimentação equilibrada, prática de exercícios e abandono do cigarro, entre outras medidas saudáveis, o jeito é apelar para remédios — as estatinas são a principal indicação dos médicos.

Recentemente, a missão de frear o LDL ganhou um reforço da pesada. Trata-se de uma nova classe de medicamentos injetáveis, os inibidores de PCSK9, anticorpos monoclonais que atuam no fígado e reduzem as taxas numa proporção até então nunca alcançada por outros fármacos.

Aplicados a cada 15 dias ou uma vez por mês, eles são indicados por ora a pessoas com colesterol alto de raízes genéticas (a hipercolesterolemia familiar), a quem não tolera as estatinas ou, ainda, a indivíduos que, mesmo seguindo o tratamento-padrão, não veem os níveis despencarem.

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“É uma luz no fim do túnel, um alento para quem sempre tentou em vão controlar o LDL e escapar de suas consequências”, avalia Luciana Giangrande, diretora médica da Sanofi. A farmacêutica francesa acaba de receber autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para registrar o alirocumabe, o segundo inibidor de PCSK9 aprovado em terra brasileira — o primeiro da categoria por aqui foi o evolocumabe, do laboratório americano Amgen.

A chegada das injeções anticolesterol vem beneficiar sobretudo os brasileiros com risco elevado de sofrerem infarto ou outra complicação cardiovascular. E esse raciocínio parte daquele pressuposto de que baixar LDL significa menos piripaques e mortes no futuro. Uma prova de conceito em cima dessa premissa veio à tona com o estudo Improve-It, apresentado no congresso da Associação Americana do Coração em 2014.

Na investigação, feita com mais de 18 mil pacientes ao redor do mundo, aliar a estatina a outra droga no combate ao colesterol, a ezetimiba, diminuiu em 10% a ocorrência de ataques cardíacos e em 20% a de AVCs — a ezetimiba é uma medicação mais antiga que minimiza a absorção da gordura da alimentação. A conclusão do trabalho foi a legitimação do “quanto mais baixo o colesterol, melhor”.

Os novos inibidores de PCSK9 vêm, portanto, surfar nessa onda, já que dão uma paulada sem precedentes no LDL. Uma pesquisa com o fármaco evolocumabe englobando 35 mil voluntários apontou uma queda nas taxas de até 75%. “A estatina sozinha, mesmo na dose plena, chega no máximo a 50% de redução”, compara Marcelo Assad, coordenador do Serviço de Aterosclerose e Prevenção Cardiovascular do Instituto Nacional de Cardiologia, no Rio de Janeiro. O uso do remédio da Amgen, combinado com as estatinas, permitiu que até 94% dos pacientes atingissem a meta de LDL.

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O que se busca saber agora é se resultados tão animadores na contenção do colesterol serão traduzidos mesmo em menos eventos cardiovasculares e em menos mortes por esse motivo. E diversos estudos com os anti-PCSK9 estão sendo realizados nesse sentido. Mesmo com a publicação das provas do Improve-It, um ar de controvérsia perdura sobre os benefícios reais de cortar mais e mais colesterol.

A polêmica chegou até a esquentar com uma nova revisão de literatura publicada na revista científica BMJ Open. Nela, uma equipe internacional não encontrou evidências para sustentar a fama de vilão do LDL – inclusive foi flagrada uma associação entre baixos níveis e maior mortalidade em idosos.

Mas o trabalho tomou porrada dos experts por questões metodológicas que envolvem causa e consequência. “Doenças graves como câncer podem baixar o colesterol e isso distorce os achados”, diz o cardiologista Raul Dias dos Santos, do Instituto do Coração (InCor), em São Paulo.

Outro ponto de confusão é apontado pela médica Vera Portal, do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul: “A pessoa pode ter passado boa parte da vida com as taxas elevadas, começou a ser medicada a partir dos 50 anos, e só aí diminuiu o LDL.

Acontece que ela continuou com os depósitos de gordura nas artérias, e isso pode ter prejudicado a sua saúde”. Segundo Vera, levantamentos sérios e bem conduzidos não deixam dúvidas de que menores índices de colesterol se revertem em maior proteção contra panes cardíacas.

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Claro que nem todo mundo precisa ficar com as taxas no chão. “Na população em geral, devemos considerar a existência de fatores como histórico familiar, hipertensão, diabete, obesidade e tabagismo para, então, definir o limite ideal”, explica Assad. Para aqueles que ultrapassam a barreira definida, e não resolvem a situação só com as mudanças de hábito, o tratamento de saída continua sendo os comprimidos de estatina.

Agora, nos casos de hipercolesterolemia familiar — e a estimativa é que ela afete um em cada 500 brasileiros -, a tendência é que os inibidores de PCSK9 venham cada vez mais prestar seus serviços. E repare que falamos em derrubar taxas que passam fácil, fácil de 300 mg/dl. Espera-se que o custo das aplicações, hoje na faixa de mil dólares por mês, caia com o tempo. “No InCor, temos mais de uma dezena de voluntários usando esses remédios, e os resultados impressionam”, celebra Santos.

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Se a meta é cortar, melhor ter uma faca bem afiada por perto.

Menores e mais perigosas

Não apenas a quantidade mas também a qualidade determinam quão nocivas são as moléculas de colesterol que vagam pelas artérias. E saiba que tabagismo, obesidade e excesso de gordura na dieta podem modificar a estrutura das partículas de LDL, tornando-as menores e mais densas.

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Dessa forma, conseguem se grudar ainda mais nas paredes das artérias e dificultam o trabalho de remoção feito pelo HDL — ou seja, aceleram a formação das temidas placas. Exames para detectar esse tipo de LDL exigem equipamento especializado e de alto custo, por isso tais análises ainda não viraram rotina.

Abaixo o colesterol!

Conheça as principais opções de medicamento prescritas para controlar o LDL

Estatina

Usada há mais de 25 anos, é a primeira linha de tratamento. Hoje há muitas versões desse medicamento, mais ou menos potentes. As gerações mais recentes tendem a ocasionar menos reações adversas, como dores musculares.

Ezetimiba

No mercado há 15 anos, é um complemento à estatina. O comprimido inibe a absorção da gordura da dieta e oferece uma redução extra de 10 a 20% nas taxas.

Colestiramina

É um pó para ser misturado à água. Seus compostos se ligam aos ácidos biliares, diminuindo a absorção de colesterol lá no intestino. É pouco tolerada porque provoca constipação.

Inibidores de PCSK9

São anticorpos monoclonais que agem no fígado e promovem uma baixa adicional de 60% nos níveis de LDL. Injetáveis, são usados quinzenal ou mensalmente.