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Medicina

Plano de saúde demora para responder? Veja novas regras para convênios

ANS estabelece novo tempo para resposta e também solicita melhorias na forma de comunicação das operadoras

Por Tatiana Kota
1 jul 2025, 10h01

Novas diretrizes de atendimento ao usuário de planos de saúde entram em vigor a partir de 01/07 para regulamentar as solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura médica oferecida pelos convênios.

As regras pretendem resolver uma falha nas normas atuais de relacionamento das operadoras com seus usuários, obrigando a empresa a dar uma resposta definitiva e não utilizar desculpas vagas ou sem justificativa para postergar a análise.

A demora ou a inércia das empresas para autorizar os pedidos era recorrente e objeto de reclamação de muitos beneficiários. Muitas vezes, o beneficiário entrava com a solicitação de um procedimento, mas era surpreendido com respostas evasivas como “em análise”, “em processamento”, “em auditoria” ou recebia pedidos exagerados ou sem sentido, notadamente quando envolvia cotação de materiais especiais ou agendamento no hospital credenciado.

Tornou-se uma prática tão usual dos planos de saúde que não era mais tolerada pelos usuários e era objeto de inúmeros processos na justiça.

As novas regras para respostas

Com o advento da Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora deve responder objetivamente em linguagem clara e adequada com aprovação, autorização ou negativa, acompanhada da devida explicação, inclusive com indicação da cláusula contratual ou o dispositivo legal correspondente, ou seja, dizendo exatamente qual regra ou lei foi usada como base.

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Os pedidos de procedimentos ou serviços de urgência e emergência devem ser respondidos imediatamente pela operadora e, nos demais casos, as respostas devem ocorrer no prazo de até cinco dias úteis. Já nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, a assistência médica terá o prazo de até dez dias úteis para responder ao beneficiário.

A Resolução deixou claro que o prazo de resposta não é o mesmo que a data em que o paciente será atendido, que deve ocorrer conforme previsto na Resolução Normativa nº 566/2022, que estabelece o prazo máximo para atendimento integral das coberturas.

A operadora deve de fato realizar o procedimento dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS. Se o consumidor não conseguir marcar com o médico ou estabelecimento de saúde credenciado dentro deste prazo, a empresa deverá disponibilizar outra alternativa de atendimento. Por exemplo, indicar outro profissional ou local onde o atendimento ocorra no tempo certo.

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Vale mencionar que o prazo máximo de atendimento para procedimentos de alta complexidade e atendimento em regime de internação eletiva é de até vinte e um dias úteis. No caso de tratamentos antineoplásicos de uso oral, feitos em casa, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, o limite é de até dez dias úteis.

Outro ponto que merece destaque e que pretende proteger principalmente os idosos é a obrigatoriedade de disponibilizar unidade de atendimento presencial, no mínimo nas capitais dos Estados ou regiões de maior atuação dos seus produtos, pelo período mínimo de oito horas nos dias úteis, desde que pelo menos 10% dos clientes estejam naquela região, bem como o número de beneficiários naquela área não seja inferior ao limite de vinte mil.

A ANS tentou resolver uma falha na regra anterior que as operadoras de planos de saúde aproveitavam para ignorar os pedidos dos consumidores, sem punições ou fiscalizações.

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A determinação de uma análise mais rápida no processo de autorização de procedimentos de alta complexidade e de internação eletiva, na prática, obrigará o plano de saúde a atender a demanda em um prazo de dez dias úteis. Vamos aguardar para ver se a medida terá efeitos na prática.