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Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem
O que muda para os pacientes com a nova regra do rol da ANS
Nossa colunista examina mudanças previstas em lei sobre a atualização da lista de procedimentos e medicamentos que os convênios devem cobrir
A mobilização da sociedade em defesa do rol mínimo de procedimentos e eventos em saúde suplementar, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), teve como escopo reconhecer o abuso dos convênios médicos ao recusar exames, cirurgias ou medicamentos devido à ausência de sua incorporação na famigerada lista criada pela entidade.
Está evidente que o rol no formato atual é falho, e, por esse motivo, a Lei 14.307/2022 pretende estabelecer os parâmetros dessa atualização com a criação de um processo administrativo célere, sob responsabilidade regulatória da agência.
A comissão com a participação do Conselho Federal de Medicina (CFM) e de representantes de domínios distintos avaliará as evidências científicas e econômicas, além de apurar o custo-benefício em relação às coberturas já previstas na lista atual. O prazo de conclusão será de 180 dias, a contar do protocolo do pedido, prorrogável por 90 dias.
Há previsão de inclusão automática do medicamento, produto ou procedimento de interesse para a saúde desde que o prazo tenha finalizado sem manifestação conclusiva da ANS. Mesmo que, após o prazo estabelecido, a autarquia tenha entendimento contrário à inserção no rol, o plano de saúde deve garantir a continuidade da assistência ao paciente.
Apesar de a lei ressaltar a importância do poder regulatório da ANS, o que engloba inclusive a realização de transplantes e outros procedimentos de alta complexidade, bem como estabelecer metodologia para atualização da lista, a delimitação não garante a devida transparência ao consumidor.
É um contrassenso admitir tantas restrições técnicas para o custeio e a incorporação de novas tecnologias, sendo que a própria Lei 9.656/98 determina que todas as enfermidades listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) sejam de cobertura obrigatória.
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Um exemplo claro dessa incongruência envolve medicamentos endovenosos contra o câncer, uma vez que, aplicados em ambiente hospitalar, basta a aprovação da Anvisa e a precificação pela Câmara de Regulação de Mercado de Medicamentos para que a operadora seja obrigada a fornecer ao beneficiário.
Mas, quando usado em ambiente domiciliar, o medicamento necessita de nova submissão para inclusão no rol da ANS de forma prioritária. A inovação da lei foi estabelecer o prazo de dez dias, a contar da prescrição médica, para fornecimento da droga.
Recentemente, a Lei 14.313, de 21 de março de 2022, reforçou a ideia de ampliar o acesso ao autorizar a incorporação de medicamentos considerados off label no SUS. São aqueles remédios de indicação médica distinta daquela originalmente aprovada no registro da Anvisa. Para isso, o uso off label tem de demonstrar eficácia e segurança em estudos e ser recomendado pela Conitec.
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Em paralelo, o debate se arrasta no Judiciário, em razão da divergência entre a 3ª e a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que precisam uniformizar uma tese. Atualmente, a votação está empatada após pedido de vista coletivo dos ministros.
A 3ª Turma defende o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS, questionando a abusiva negativa de cobertura pelo plano de saúde de um tratamento determinado pela equipe médica, pois cabe ao convênio custear as despesas da melhor técnica para combater a doença e assistir o paciente.
Nesse sentido, a Ministra Nancy Andrighi alertou sobre a exorbitância do poder regulamentar exercido pela agência, bem como lembrou da condição de vulnerabilidade do consumidor, que não detém o conhecimento técnico a respeito.
Contudo, o entendimento da 4ª Turma do STJ é de que a lista é taxativa, sendo a preocupação primordial a sustentabilidade do setor, mediante mensuração dos riscos e delimitação dos deveres. O Ministro Luis Felipe Salomão ressaltou que, para garantir o funcionamento adequado, o sistema depende de critérios técnicos sobre a necessidade e a pertinência da intervenção, sendo vedado ao Judiciário substituir a administração no exercício da função regulatória.
É importante mencionar que o sistema de saúde suplementar possui mecanismos de cobrança no caso de desequilíbrio, mas a curva descendente do índice de sinistralidade mostrou o contrário, ou seja, acarretou o crescimento do lucro das operadoras em 2020 e o aumento recente no número de beneficiários.
Diante deste contexto, o rol engessado não representa as necessidades dos beneficiários, o que frustra a expectativa do consumidor, que contrata os serviços sem informações claras sobre as limitações impostas pelo mercado.
As mudanças recentes com fusões e aquisições de empresas transparecem o foco no lucro, com prevalência do interesse meramente econômico dos grandes grupos, em detrimento da saúde do paciente, desvirtuando a própria natureza do contrato da assistência médica.
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