O brasileiro terá fôlego para manter o plano de saúde em 2021?

A sociedade sofreu um grande impacto econômico com a pandemia do coronavírus. No entanto, mesmo em um momento de incerteza relacionada à recuperação da economia, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que monitora um conjunto de 47,2 milhões de beneficiários dos planos de saúde, não apontou desequilíbrio de ordem assistencial ou financeira no setor.

Ao longo de 2020, observamos o posicionamento tímido da agência reguladora de assistência médica, ao determinar a suspensão das cobranças de reajuste anual e faixa etária entre os meses de setembro e dezembro de 2020, com a diluição dos retroativos em 12 parcelas fixas e sucessivas a partir de janeiro de 2021.

De acordo com os dados divulgados pela agência, estima-se que mais de 25 milhões de beneficiários de convênios médicos tiveram o débito postergado para 2021. Contudo, a recomposição excluiu os contratos anteriores ou não adaptados à Lei nº 9.656/98, bem como os planos coletivos empresariais acima de 30 vidas, que já haviam divulgado o aumento.

Como consequência do desemprego, aliado à fragilidade dos consumidores na pandemia, principalmente os idosos, os boletins de monitoramento da ANS evidenciam um aumento e migração dos produtos coletivos empresariais para coletivos por adesão ou individuais e familiares.

Neste cenário de insegurança, vale lembrar que apenas 17% do total de beneficiários de assistência médica receberão um percentual máximo de 8,14%, apurado de acordo com a variação das despesas assistenciais entre 2018 e 2019, com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), excluído o item específico do setor, uma vez que o percentual foi definido apenas para produtos individuais e familiares contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98.

Porém, a ingerência da ANS tornou esse produto nada atrativo para os planos de saúde. A modalidade está cada vez mais rara no mercado.

Já os contratos coletivos, por adesão ou empresarial, sofrem reajustes ilimitados, sem prévia autorização da entidade. Além do aumento financeiro e por mudança de faixa etária, a operadora repassa a sinistralidade do grupo quando a despesa anual ultrapassa um determinado ponto de equilíbrio da receita.

O cálculo para apuração desse reajuste é uma incógnita, uma vez que não possui critério, tampouco parâmetro definido pelas operadoras.

Por conta disso, os beneficiários vêm se deparando com aumentos injustificados, onerosos e abusivos, o que leva o consumidor a exigir imediata transparência no método e no balanço utilizado para sua apuração.

Em defesa da parte vulnerável, o Procon de São Paulo aplicou multa milionária em um convênio médico, de modo a coibir as reiteradas práticas abusivas ao aplicar aumentos por mudança de faixa etária em valores superiores ao permitido pela ANS, além da recusa de informar os índices de sinistralidade de 2020, em comparação com 2019, nos contratos coletivos empresariais.

Da mesma forma, a administradora de benefícios também foi autuada, em razão de irregularidades cometidas nos reajustes por mudança de faixa etária, pela ausência de esclarecimento e documento que justificasse a cobrança.

As informações obtidas por intermédio do Boletim Covid-19 Saúde Suplementar demonstram que as ocupações de leitos durante a pandemia foram menores do que o apurado em 2019, refletindo uma considerável redução na utilização dos serviços de saúde (com exceção dos ambientes direcionados ao enfrentamento da pandemia).

Nesse contexto de curva descendente do índice de sinistralidade, o Ministério da Economia emitiu a recomendação para que a ANS estime a probabilidade do reajuste em 2021 constar resultado negativo, com base no método dos planos individuais.

Para tanto, é necessária a atuação eficaz da agência com medidas capazes para fiscalizar os critérios de apuração dos aumentos. Isso porque o ônus demasiado não pode recair apenas sobre o consumidor, que vem encarando dificuldades para arcar com os custos elevados dos serviços médicos, na medida em que iniciará o ano de 2021 com a dívida deste ano, acrescido de novos aumentos aleatórios e obscuros.

Diante disso, o poder judiciário tem papel importante para suprir as lacunas da agência reguladora e se mostra eficaz para coibir práticas abusivas das operadoras ao determinar a revisão e limitação dos aumentos injustificados nos índices dos contratos de planos de saúde.

* Tatiana Kota é advogada especializada em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, em São Paulo