Cirurgia para o diabete

Há alguns anos, os médicos observaram que a cirurgia bariátrica equilibrava a taxa de glicose no sangue mesmo antes de o ponteiro da balança despencar. A princípio, isso foi visto apenas como um efeito colateral bem-vindo para os casos severos de obesidade enfrentados na mesa de operação. Mas o acúmulo de evidências sobre o benefício vem alçando a técnica ao patamar de possível arma contra o diabete tipo 2, problema caracterizado por uma subida no teor de açúcar no corpo.

Quem agora reforça essa tese é o Diabetes Surgery Summit, um time global de mais de 50 cientistas que discute as repercussões da chamada gastroplastia para além do emagrecimento. No segundo encontro da equipe, o DSS-II, foram analisados cerca de 500 trabalhos sobre seu uso em diabéticos. E de tamanho esforço surgiu um guia, apoiado por entidades como a Associação Americana de Diabete (ADA), que sugere incluir a tática nas diretrizes de tratamento dos pacientes com glicemia nas alturas.

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Um dos achados mais significativos do grupo surgiu ao compilar 15 pesquisas que utilizaram, como medida de progressão da encrenca, o exame de hemoglobina glicada – capaz de aferir o nível de glicose na circulação dos últimos três meses. Em obesos que entraram na faca, houve uma redução média de 2% no índice, enquanto nos que só tomaram medicamentos e fizeram exercício a queda foi de 0,5%. “Ao averiguar os motivos por trás da melhora, notamos que eles não dependem somente do peso”, corrobora Ricardo Cohen, cirurgião e coordenador do Centro de Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo, que participou da megainvestigação.

Graças aos resultados expressivos, já tem muita gente chamando o procedimento de “cirurgia metabólica” – e o prescrevendo a obesos com o índice de massa corporal (IMC) abaixo de 40, desde que possuam outras alterações. Isso, claro, não quer dizer que o peso deixa de ser vital ao optar ou não pela estratégia. “Ele é um sinal de que há algo errado, mas indicar a operação entre diabéticos só com base nisso é como dar novalgina para uma febre sem descobrir sua origem”, compara Cohen. É hora, então, de entender os mecanismos de ação do método e quando seria melhor aplicá-lo.

O que faz da redução de estômago uma aliada frente ao diabete? Em primeiro lugar, ela elimina especialmente a gordura visceral, aquela que se aloja no fundo do abdômen. E é esse tipo de banha que mais promove a resistência à insulina, situação na qual o hormônio tem dificuldades para deixar a glicose entrar nas células. Aí que está: se a pessoa permanece barriguda, o pâncreas passa a trabalhar dobrado para fabricar um monte de insulina e, assim, evitar o excesso de açúcar nos vasos. Mas isso gera danos ao órgão, que, com o avançar do tempo, quase cessam por completo sua atividade – é quando a glicemia atinge patamares estratosféricos e provoca estragos típicos do diabete. “Ao emagrecer, o paciente se torna mais sensível à insulina e sobrecarrega menos o pâncreas”, aponta o cirurgião Elliot Fegelman, da empresa americana Ethicon. Ele, aliás, participou de um estudo da Universidade de Cleveland, nos Estados Unidos, que monitorou 100 diabéticos obesos submetidos à cirurgia. Por incrível que pareça, cinco anos depois, 88% tinham parado de tomar injeções de insulina.

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Há mais razões para esse desempenho notável. “Após o procedimento, aumenta a produção de hormônios intestinais como o GLP-1, essencial para a função pancreática”, conta a endocrinologista Ana Carolina Matias, diretora da sucursal carioca da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. A substância é tão importante que foram criados remédios para simular sua ação.

Por outro lado, de nada adianta liberar mais GLP-1 se o pâncreas já foi arrasado – está aí um dos poréns da operação bariátrica. Ou seja, para ela trazer um grande benefício aos portadores de diabete tipo 2, esse órgão ainda precisa ser capaz de produzir doses consideráveis de insulina. “E, quando diagnosticamos a doença, em geral ele perdeu 70% de sua função”, ressalta Carlos Eduardo Barra Couri, endocrinologista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Quanto maior o tempo convivendo com o distúrbio, menores as chances de o bisturi freá-lo pra valer.

Outro tópico a considerar são os efeitos colaterais. “Deficiências nutricionais são os mais comuns, mas há também um risco aumentado de transtornos como o alcoolismo”, alerta a endocrinologista Cíntia Cercato, presidente da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica, a Abeso. Pela delicadeza do tema, convém abusar da cautela. “A indicação sempre deve partir de um endocrinologista que conheça e oriente o paciente”, reforça Couri. Por ora, a receita ideal para combater o diabete continua sendo mudança de hábitos e acompanhamento médico adequado – mesmo que o tratamento passe pela sala de cirurgia.
 
Resumo da opera…ção
Eis alguns dos pontos-chave destacados pelo documento a favor da cirurgia
 
A cirurgia é para gente bem pesada

Trata-se de uma alternativa interessante a diabéticos do tipo 2 com índice de massa corporal (IMC) a partir de 35. Vale lembrar que números acima de 30 já indicam obesidade.

Opção quando as drogas falham

A intervenção também pode ser considerada em portadores de diabete com IMC entre 30 e 35 que não respondem à terapia medicamentosa.

A forma física não reina sozinha

Fora a barriga, outros fatores merecem ser analisados antes de decidir pelo procedimento em sujeitos com a glicemia constantemente alta. A presença de hipertensão é um deles.

Acompanhamento é primordial

Mesmo que o indivíduo não precise mais de fármacos contra a doença depois de lançar mão do bisturi, tem que ser monitorado para o resto de sua vida.

Há uma técnica mais indicada

O bypass gástrico, que diminui o tamanho do estômago e cria um desvio entre ele e o intestino, parece ser a mais eficaz nesse cenário. Ainda assim, a escolha depende de cada caso.

O efeito a longo prazo é discutível

Faltam estudos para comprovar o impacto positivo nos índices glicêmicos após muitos anos. Entretanto, as evidências disponíveis até agora são de fato encorajadoras.
 
A tal cirurgia metabólica
Como essa estratégia consegue segurar os níveis de glicose
 
1. No bypass gástrico, método que parece funcionar melhor para o diabete, parte do estômago é grampeada. Além disso, um desvio em formato de Y é feito para encurtar o caminho entre essa estrutura e o intestino.

2. Com a passagem mais rápida pelo sistema digestivo, a comida chega quase inteira ao íleo, região intestinal que produz hormônios como o GLP-1. O trânsito intenso estimula a secreção de doses extras dessa substância.

3. As moléculas de GLP-1 viajam ao pâncreas, onde estimulam a proliferação e conservação de células locais. Com essa mãozinha, o órgão garante a demanda de insulina sem entrar em falência. No cérebro, o GLP-1 ainda colabora para a sensação de saciedade, o que favorece o emagrecimento.
 
Decisão complexa
Fatores que contam pontos na hora de optar pela cirurgia
 
Itens obrigatórios

• Diagnóstico de diabete tipo 2 (não tipo 1)
• Idade entre 30 e 65 anos
• Exame de hemoglobina alterado e que não baixa com medicamento
• Indicação cirúrgica de equipe multiprofissional

Marcadores complementares

• Diagnóstico de hipertensão
• Presença de doenças cardiovasculares
• Quadro descontrolado de apneia obstrutiva do sono
• Acúmulo de gordura no fígado não relacionada ao álcool