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Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem

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Família

Amil vende carteira com milhares de beneficiários. E os direitos deles?

Nossa colunista analisa episódio recente que vem gerando dúvidas e controvérsias no setor dos planos de saúde

Por Tatiana Kota
Atualizado em 16 dez 2021, 19h12 - Publicado em 16 dez 2021, 19h07

plano de saúde — Amil vende carteira de planos individuais e familiares. (Foto: Scott Graham/ Unsplash/Divulgação)

O anúncio recente da United Health, detentora da Amil, sobre a venda da carteira de planos individuais levantou um debate sobre a ingerência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no mercado de saúde privada e a consequência para seus beneficiários. Só nesse caso 370 mil pessoas mudarão de convênio com a decisão da Amil.

É importante esclarecer que o mercado oferta três modalidades de produtos ao consumidor: planos coletivos por adesão, coletivos empresariais e individuais/familiares.

Os coletivos por adesão são aqueles contratados por pessoas jurídicas, conselhos, sindicatos e entidades de classe, em favor da pessoa física associada, sem a intervenção da empresa empregatícia.

Já no plano de saúde coletivo empresarial, a pessoa jurídica firma um contrato sem intermediário para garantir assistência médica para seus funcionários e demais membros.

Os planos de saúde individuais e familiares são aqueles disponibilizados diretamente para pessoa física ou seu núcleo familiar, que é exatamente o caso da Amil. Isso porque os reajustes das mensalidades são controlados pela ANS, que neste ano surpreendeu o mercado ao divulgar um reajuste negativo de 8,19% para essa modalidade de contrato, cujo índice abarcou cerca de 8 milhões de usuários de um total de 48,5 milhões de brasileiros com planos de saúde.

Contudo, os consumidores dos demais produtos, que não sofrem a intervenção do órgão regulador sobre o aumento, receberam neste ano reajustes injustificados e onerosos, que giraram em torno de 15%.

A discrepância deflagrou o famigerado desinteresse das assistências médicas em comercializar planos individuais e familiares, que são mais protegidos pela ANS. Era esse o caso da carteira da Amil, que negociou com a empresa Fiord Capital, por 3 bilhões de reais, a administração do plano de saúde de cerca de 370 mil clientes. Há informações de mercado que alegam que a venda ocorreu porque a carteira era deficitária.

É importante destacar que esses beneficiários devem ficar alertas com um provável descredenciamento de hospitais e médicos. Foi o que aconteceu em 2013 com a Golden Cross, que efetuou a mesma manobra ao vender a carteira de planos individuais para a Unimed-Rio. Um processo desastroso para o consumidor, sendo motivo de intensa judicialização.

Nesse aspecto, vale ressaltar que a Lei 9.656/98 permite o descredenciamento de um prestador se houver a substituição do hospital por outro equivalente, desde que haja comunicação aos consumidores e à ANS com a antecedência de 30 dias. Outro ponto importante é a obrigatoriedade de garantir a continuidade do tratamento médico até a alta hospitalar, ou seja, enquanto perdurar a internação do segurado.

É evidente que uma transferência de uma carteira com cerca de 370 mil usuários quebrará a expectativa dos beneficiários do que foi pactuado há muitos anos e impactará nos canais de atendimento, bem como elevará as reclamações, o que demandará fiscalização efetiva da ANS.

Outro mecanismo importante de identificação do conflito e resolução consensual é a NIP (notificação de intermediação preliminar), prevista no artigo 5º da Resolução Normativa 388/2015, que acaba auxiliando na fiscalização da própria agência reguladora.

Se as reclamações não surtirem efeito, o consumidor pode registrar seu descontentamento com o número de protocolo da operadora, que, por sua vez, deve apresentar resposta, no prazo de até dez dias úteis, para posterior análise do órgão regulador.

Num cenário de desamparo, após o esgotamento das tratativas administrativas, a alternativa para o consumidor será buscar acolhimento do poder judiciário para resguardar seus direitos e rebater os interesses meramente financeiros da empresa, que deve assumir o risco pela atividade desenvolvida.