Câncer de pulmão: o florescer de uma nova era de tratamentos
O tumor que mais mata no mundo atravessou uma longa seca de boas notícias. Mas surgem evidências do que promete ser uma chuva de tratamentos inovadores
A primeira gota de esperança caiu em solo brasileiro no ano de 2011, quando a Agência Nacional de Vigilância Sanitária aprovou o remédio gefitinibe, da farmacêutica AstraZeneca, contra o câncer de pulmão avançado. Na época, era o único fármaco para a doença que não se enquadrava na tempestuosa quimioterapia – em vez de inundar o corpo com substâncias tóxicas, ele mira uma mutação no gene EGFR do tumor e preserva o tecido saudável.
Além da estrondosa redução nas reações adversas, o comprimido (sim, comprimido) oferece, em média, nove meses e meio de controle da enfermidade, contra pouco mais de seis meses da químio. Já em 2013 apareceu o erlotinibe, da Roche, com um mecanismo de ação similar. E, em 2016, desaguaram crizotinibe (Pfizer), nivolumabe (Brystol-Myers Squibb) e, recentemente, afatinibe (Boehringer Ingelheim). “O pulmão virou destaque na oncologia porque ganhamos boas medicações para ele. E muito mais está por vir”, diz o oncologista Hossein Borghaei, do Fox Chase Cancer Center, nos Estados Unidos (leia a entrevista com ele virando a página).
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A primavera terapêutica desabrochou graças à maior compreensão dos tumores que se instalam nos órgãos da respiração. “Antes, nós os dividíamos em dois subtipos. Depois descobrimos subtipos dos subtipos”, conta o oncologista Luiz Henrique de Lima Araújo, do Instituto Nacional do Câncer (Inca), no Rio de Janeiro. “Agora notamos mutações específicas em cada um deles e estamos desenvolvendo armas para atacá-las”, completa.
Esses remédios se enquadram na chamada terapia-alvo. Para ter noção do potencial, o afatinibe, o mais jovem da turma – que também se volta contra o EGFR metamorfoseado -, chega a garantir um ano a mais de sobrevida em relação aos quimioterápicos. “É até impróprio aplicar a químio como primeira opção em gente com alterações no DNA tumoral capazes de serem alvejadas pelos novos medicamentos”, afirma o médico Antonio Carlos Buzaid, diretor do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes, em São Paulo. Porém, o defeito no EGFR surge em cerca de 20% dos brasileiros com câncer de pulmão.
Mesmo se somados aos 5% que exibem uma mutação no gene ALK – e que os torna candidatos para tomar o crizotinibe -, só um quarto dos pacientes se beneficiaria desses mísseis teleguiados. Cabe ressaltar que, em 2016, são estimados 28 220 novos casos desse tumor, que mata mais do que os de mama, próstata e colorretal juntos.
“A meta é reconhecer outras mutações para oferecer mais soluções”, diz o oncologista Stephen Stefani, do Hospital Mãe de Deus, em Porto Alegre. Mas a terapia-alvo não é o único ramo da oncologia que prenuncia tempos férteis.
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A imunoterapia
Em vez de agredir o inimigo, a imunoterapia estimula os soldados do nosso corpo a atacá-lo. “Mas não esperávamos que a tática desse certo nos tumores de pulmão. Eis que surgem os estudos com nivolumabe mostrando grandes melhorias”, relata Borghaei. Liberado em 2016 no Brasil para cânceres avançados e previamente combatidos com quimioterapia, ele alcançou uma redução no risco de morte de 27% quando comparado a uma segunda rodada do tratamento-padrão.
Como funciona? A praga da doença só se espalha pelos pulmões porque acalma as tropas imunológicas. Entre outros estratagemas, ela faz isso a partir de uma molécula batizada de PDL-1, que se liga ao receptor PD-1 das células de defesa, inativando-as.
Já o nivolumabe gruda no PD-1, o que evita a interação amistosa. Azar do câncer, principalmente se considerarmos que, em 2017, outro imunoterápico com ação parecida deve desembocar no país: o pembrolizumabe, da MSD. Ele é o único aprovado nos Estados Unidos como arma inicial contra tumores avançados que germinam no pulmão e têm alta concentração de PDL-1.
Nessa situação, derruba em 40% o risco de morrer. “Há pacientes vivendo com câncer avançado faz mais de cinco anos. Isso era impensável”, contextualiza Araújo. A tendência é que brotem mais imunoterápicos em breve. “E o bom é que eles tendem a funcionar melhor em tabagistas, enquanto a terapia-alvo costuma ser mais eficaz em quem não fuma”, aponta Buzaid.
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Por falar nesse fator de risco chamado cigarro, hoje é recomendado fazer uma tomografia de pulmão anual em pessoas entre 55 e 74 anos que tragaram mais de um maço por dia. O método diminui em 20% a mortalidade da doença, porque permite detectá-la quando ainda é possível podá-la com cirurgia.
“Mesmo assim, esse sujeito corre mais risco de falecer pelo problema do que um não fumante”, lembra Stefani. Associe esse diagnóstico aos remédios atuais, acrescente a queda na incidência do tabagismo e, então, se pergunte: o sertão um dia vai virar mar?
Apesar do claro progresso, diversas barreiras freiam a diminuição nas taxas de mortalidade associadas ao câncer de pulmão
Os exames modernos
Cada vez mais testes moleculares serão pedidos para flagrar detalhes do tumor. E essa demanda pode atrasar o início da terapia.
O preço dos remédios
Certos tratamentos com imunoterapia superam facilmente os 100 mil reais. Quem vai pagar essa conta e garantir acesso a todos?
Cânceres em não tabagistas
Ninguém sabe o porquê, porém parece que eles estão crescendo bastante em número.
Redutos de fumantes
90% dos tumores de pulmão caem na conta do tabagismo. E já há locais onde o cigarro voltou a ganhar popularidade, como na Ásia.
A fabricação do amianto
O Brasil é um dos principais produtores desse material que, quando inalado, eleva o risco de nódulos pulmonares.
Entrevista
Um dos maiores experts em câncer de pulmão do mundo, o médico Hossein Borghaei dá sua visão sobre o cenário atual dessa doença e a importância do suporte social:
SAÚDE – O tumor de pulmão pode deixar de ser o mais mortal no futuro?
Hossein Borghaei – É uma boa possibilidade. Hoje, a maioria dos nossos pacientes é de ex-fumantes, em que o dano já foi feito. Com a queda nas taxas de tabagismo, espero, sim, uma melhora. A questão é que, em certos locais, como Europa e Ásia, o índice parou de cair.
Os cigarros eletrônicos, por exemplo, vêm provocando um estrago e precisamos enfrentá-lo em sociedade. Além disso, estamos começando a ver mais tumores de pulmão em quem nunca fumou. Não sabemos o motivo disso, mas temos de ficar atentos. Pode ser dieta, poluição, alterações hormonais… Estamos testando essas hipóteses no momento.
Os novos tratamentos trazem benefícios reais aos pacientes?
O que eles mais perguntam é quanto tempo vão viver. Portanto, a sobrevida geral é o principal indicador de efetividade. E o que temos observado é um crescimento relevante nesse quesito. Estamos falando de pelo menos três meses a mais de vida em comparação com a terapia convencional em um estágio avançado do câncer. Isso é importante para uma doença que até pouco tempo carecia de opções inovadoras.
Mas, claro, a qualidade de vida durante esse tempo também merece ser destacada. Ninguém quer passar por um tratamento mais agressivo que o problema. E isso se torna crucial na medida em que as pessoas estão ganhando mais meses e anos. Felizmente, conseguimos lidar bem com os efeitos colaterais das novas medicações.
Você diz que a oncologia é uma das poucas especialidades médicas em que há tempo para se sentar com os pacientes…
Infelizmente, a maioria das pessoas que atendo apresenta um câncer incurável. E você forma um laço natural ao dar essa notícia. Não há como fugir das conversas sobre sintomas, tratamento e reações adversas, que acabam entrando em aspectos particulares. Eu não gosto de ver pacientes com uma doença grave, mas me agrada e acho importante oferecer conforto com palavras.
Esse contato mais próximo influencia o sucesso da terapia?
Depende da sua filosofia. A conexão médico-paciente sempre foi vista com um potencial terapêutico. Se eu ponho a mão no ombro do paciente e falo que vou cuidar de uma dor dele, isso já atenua esse sintoma. A vítima do câncer deve saber que o médico só irá embora quando todas as dúvidas e aflições forem resolvidas.
Qual o papel da família?
Um dos maiores sinais de alerta é quando o paciente chega com o diagnóstico de câncer de pulmão sem acompanhante. As coisas geralmente não vão bem, porque faltará suporte psicossocial, inclusive para atendê-lo e levá-lo ao hospital caso surja um problema mais sério. Se o sujeito vem sozinho, eu já entro em contato com assistentes sociais e psicólogos. A família é vital.
Hossein Borghaei é chefe da Divisão de Oncologia Torácica e diretor do Programa de Avaliação de Risco em Câncer de Pulmão do Fox Chase Cancer Center (EUA).
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