Os riscos em debate

Nas últimas décadas, o debate sobre os riscos da terapia de reposição hormonal tem se alternado entre momentos quentes e mornos. A temperatura subiu mesmo em julho de 2002, quando o Womens Health Initiative (WHI), dos Estados Unidos, suspendeu um estudo que avaliava os efeitos da reposição combinada de estrógeno e progesterona em mais de 16 mil mulheres. Ele estava sendo realizado havia pouco mais de cinco anos e, de repente, surgiu a bomba: a constatação de aumento de 26% para o risco de câncer de mama, de 29% para o infarto, de 41% para o acidente vascular cerebral e de 111% para o tromboembolismo venoso (entupimento de veias e artérias pelo corpo).

Foi uma loucura. Aquelas que haviam adotado a terapia com toda a confiança no que ouviam de seus médicos se sentiram traídas. Eles, por sinal, ficaram perplexos ao saber que ministravam algo perigoso a suas pacientes. Acabava a esperança de melhor qualidade de vida para milhares de mulheres que não suportavam mais conviver com os sintomas do climatério. Aliás, ficar livre das ondas de calor e virar vítima de um câncer de mama era um risco já apontado em outro estudo americano famoso, o Million Women, que avaliou 1 milhão de casos.

Diante do sinal de alerta, muita gente abandonou a idéia da terapia, mas os ginecologistas caíram matando no WHI. A pretensão era encontrar falhas no estudo. Conseguiram. Hoje eles criticam ferozmente, por exemplo, o fato de só terem sido usados comprimidos de estrógeno e medoxiprogesterona (agora menos aplicada devido a efeitos colaterais, como o inchaço) e ainda em doses que equivalem ao dobro da consumida atualmente.

Os críticos também questionam a faixa etária das participantes, que tinham em média 63 anos no começo da pesquisa. "O estudo é inatacável no que se refere ao método, mas a amostra é equivocada", afirma César Eduardo Fernandes, presidente do Conselho Científico da Associação Brasileira de Climatério (Sobrac). "Quando ele foi disparado, ainda se acreditava que a terapia podia começar em qualquer momento. Hoje sabemos que a época certa é quando ocorre a menopausa, ou seja, quando a mulher tem a última menstruação."

No estudo, apareceram 38 casos de câncer de mama a cada 10 mil mulheres. Sem a terapia, foram 30. Há quem avalie que oito casos a mais é um aumento relativamente pequeno para tanto estardalhaço. "E eu não entendo esse posicionamento porque nada justifica expor uma paciente ao risco de morrer", contrapõe André Murad, professor da Universidade Federal de Minas Gerais e coordenador do serviço de oncologia do Hospital das Clínicas de Belo Horizonte. "É fácil falar quando é o outro. E se a mulher for sua mãe, alguém de sua família ou uma amiga? Já pensou?", provoca. Para Murad, o estudo provou que a terapia não é segura, o resultado é estatisticamente significativo e o risco aumenta quanto maior for o tempo de tratamento. "Existem alternativas, como usar antidepressivos contra os fogachos e adotar o raloxifeno, que previne a osteoporose e protege as mamas e o útero", afirma o especialista.

Vale a pena?
Mesmo entre os profissionais que defendem a bandeira da terapia hormonal, falta consenso em relação a certos pontos. Um deles: quando começar o tratamento? "A terapia nunca deve ser recomendada para prevenir sintomas", reitera Ângela Maggio da Fonseca, professora de ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). "Só pode começar quando a mulher entra mesmo na menopausa. Ou ligeiramente antes, em último caso." Porém há ginecologistas que preferem iniciar o tratamento assim que surgem os primeiros sinais do climatério.

Quando parar? A maioria acha que após os 60 é preciso reavaliar seriamente se o tratamento deve se estender. "Sou contrário à reposição hormonal depois dos 65 anos porque aumenta o risco de demência senil", opina Manoel Girão, professor de ginecologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Ele concorda que a terapia estava sendo usada de forma exagerada. "No entanto, há pacientes muito sintomáticas que necessitam dela."

Por pouco tempo
Hans Halbe, professor de ginecologia e obstetrícia da Faculdade de Medicina da USP, também é favorável ao uso da TRH pelo menor tempo possível e lembra que isso já acontece naturalmente: "Muitas brasileiras param por conta própria depois de um ou dois anos, quando se sentem bem". Às vezes isso é difícil, como explica Ângela Maggio: "Tenho pacientes, que tomam hormônios há mais de cinco anos, que vou monitorando com todo o cuidado. Como vou convencer uma artista com mais de 60 anos, que vive de sua beleza e parece dez ou 15 anos mais jovem por causa da terapia, a desistir dela e voltar a ter a pele feia, enrugada e sem viço?"

Para o oncologista André Murad, todo cuidado é pouco. "Acho mais aconselhável lançar mão da reposição por apenas um ou dois anos para não correr riscos", diz ele. "Mesmo porque a terapia faz as mamas ficarem muito densas, e isso pode impedir o diagnóstico preciso de um tumor."

Você decide
A Associação Brasileira de Climatério (Sobrac) elaborou um Consenso sobre a Terapêutica Hormonal na Menopausa, com a ajuda de 50 especialistas, publicado no fim do ano passado. Ele avalia os principais pontos da polêmica. César Fernandes, da Sobrac, acredita que o médico tem o dever de estar bem informado para alertar a paciente dos riscos. "Mas há também boas notícias. Acho curioso, por exemplo, que ainda não tenha sido muito divulgado o resultado de outro braço da pesquisa do WHI, concluído recentemente", comenta ele. "Ele estudou 11 mil mulheres tratadas apenas com estrógeno e não houve nenhum aumento na incidência do câncer de mama."

São muitas informações, algumas até contraditórias, e a mulher, na dúvida, balança uma vez para cada lado. E o que fazer nessa hora: agüentar os sintomas heroicamente ou se arriscar a ter uma doença grave? Lembre-se de que nenhum médico ou laboratório é dono da verdade. Como o assunto ainda é bem polêmico, informe-se até a exaustão sobre tudo o que diz respeito a essa terapia, avalie com o médico seu histórico pessoal e familiar e consulte quantos especialistas achar necessário para tomar uma decisão. Afinal, a vida é sua.

Secura nos olhos
Você já ouviu falar da síndrome do olho seco? A vista arde e coça, não dá para ler por muito tempo ou ficar em frente ao computador e a visão embaça no fim do dia. Sintomas desagradáveis e progressivos como esses atacam de 20 a 30% das pessoas com mais de 50 anos. Especialmente as mulheres. Descobriu-se que existe uma relação com a menopausa, pois os hormônios sexuais, que nessa fase estão em baixa total, são importantes para a produção da lágrima, que lubrifica e protege os olhos. Havia esperança de que a terapia de reposição hormonal ajudasse. Mas, um estudo realizado em Boston, nos Estados Unidos, concluiu que mulheres na pós-menopausa usuárias de estrógeno correm 70% mais riscos de ter a síndrome do que as que nunca tomaram o hormônio, enquanto entre as que ingerem estrógeno e progesterona o perigo cresce 30%. "O grande vilão é o andrógeno, o hormônio masculino, cuja produção também cai na menopausa", diz José Álvaro Pereira Gomes, professor da Unifesp e presidente da Associação dos Portadores de Olho Seco. "A mulher com esses sintomas deve consultar um oftalmologista, confirmar a suspeita e iniciar um tratamento."

Mitos e verdades sobre TRH

• A TRH leva mesmo ao câncer de mama?	Em termos. Os estudos que chegaram a essa conclusão não observaram a idade de início da menopausa nem os fatores de risco de cada mulher.
• Aumenta o risco de câncer do endométrio?	Não. Se o estrógeno for combinado à progesterona, os riscos desaparecem.
• Os hormônios engordam?	Depende. Quando ministrados pela via oral, podem engordar porque são metabolizados pelo fígado e aumentam o açúcar circulante.
• Quem começa não pode mais parar?	Falso. Se tiver algum problema ou simplesmente quiser desistir, pode diminuir e parar a terapia sem problema.
• TRH previne ataques do coração?	Falso. Os estudos demonstraram que a TRH não previne os ataques cardíacos.
• A mulher pode fazer TRH aos 20 anos?	Não. Só em caso de falha hormonal muito grave.
• Na faixa dos 40 anos, pode-se fazer TRH?	Sim. Mas só em caso de menopausa precoce. Não se faz TRH para prevenir a menopausa.
• Quem faz TRH pode engravidar?	Sim. Mas tem que parar a terapia.
• A TRH sempre acaba com todos os sintomas?	Quase sempre. Desde que o médico encontre a terapia adequada e a dose certa.

FONTES EVALDO RODRIGUES JR., GINECOLOGISTA E OBSTETRA PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA (AMB), E ÂNGELA MAGGIO
DA FONSECA, PROFESSORA DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP

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